ใจความสำคัญ
- โรคซิสติกไฟโบรซิส (CF) เป็นโรคทางพันธุกรรมซึ่งทางเดินหายใจมักถูกปิดกั้นด้วยเสมหะ และผู้ที่เป็นโรค CF มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อที่ทางเดินหายใจซึ่งทำให้เกิดความเสียหายต่อปอดมากขึ้น
- Pseudomonas aeruginosa ( P aeruginosa ) มักเป็นสาเหตุของการติดเชื้อและกำจัดได้ยาก ยาปฏิชีวนะเป็นวิธีการรักษาหลัก แต่มียาปฏิชีวนะหลายชนิด และสามารถให้ได้หลายวิธี
- ยาปฏิชีวนะแบบสูดดมอาจดีกว่าไม่มีการรักษาเลย ทำให้คนส่วนใหญ่สามารถปลอดเชื้อ P aeruginosa ได้หลังจากผ่านไป 1 เดือน
- ดูเหมือนจะมีความแตกต่างเล็กน้อยในการรักษาอื่นๆ ที่เราเปรียบเทียบ ในเรื่องการกำจัด P aeruginosa ออกจากปอดได้ดีเพียงใด
ซิสติก ไฟโบรซิส คืออะไร
CF เป็นภาวะที่เป็นกรรมพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดซึ่งมีการจำกัดการมีชีวิตรอด เมือกเหนียวจะสะสมในปอดของผู้ที่เป็นโรค CF ซึ่งทำให้หายใจลำบากและอาจนำไปสู่การติดเชื้อที่ปอดได้ การติดเชื้อที่ปอดเหล่านี้อาจทำให้ปอดได้รับความเสียหายเพิ่มเติม และทำให้หายใจล้มเหลวและเสียชีวิตได้ เชื้อโรคที่เรียกว่า P aeruginosa มักเป็นสาเหตุของการติดเชื้อและรักษาได้ยากเมื่อเชื้อคงอยู่นานกว่า 6 เดือน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบสูดดม รับประทาน และทางหลอดเลือดดำ (IV) แบบให้ร่วมกันเพื่อกำจัด P aeruginosa ในผู้ที่เป็นโรค CF เพื่อดูว่าการรักษา ใดได้ผลดีที่สุดและคุ้มค่ากว่าหรือไม่
เราพบอะไร
การทบทวนประกอบด้วยการศึกษา 11 ฉบับ รวมผู้ป่วยโรค CF จำนวน 1449 คน ในทุกช่วงอายุหรือทุกเพศ ซึ่งเป็นโรคปอดระดับเล็กน้อยถึงรุนแรง การศึกษาใช้เวลาตั้งแต่ 28 วันถึง 27 เดือน เราไม่สามารถรวมผลลัพธ์จำนวนมากได้เนื่องจากการศึกษาใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างกัน มีการเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกัน 10 รายการ: การศึกษา 3 ฉบับ เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบสูดดมกับยาหลอก (การรักษาหลอก); การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบสูดดมให้ในระยะเวลาที่แตกต่างกัน การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบโทบรามัยซินแบบสูดดมโดยมีหรือไม่มียาปฏิชีวนะแบบรับประทาน ขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจพบการติดเชื้อ การศึกษาสองเรื่องเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบสูดดมกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานกับยาปฏิชีวนะแบบสูดดมร่วมกับยาหลอก การศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมสองชนิดร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน และการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะให้ทางหลอดเลือดดำกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน
การศึกษาส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่าการรักษาสามารถกำจัด P aeruginosa ได้ดีเพียงใด รวมถึงส่งผลต่อการทำงานของปอด เชื้อโรคอื่นๆ อาการกำเริบที่แย่ลง และผลข้างเคียงอย่างไร
ผลลัพธ์หลัก
การศึกษาขนาดเล็ก 3 ฉบับ (จาก 89 คน) ที่รักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มแรกแสดงให้เห็นว่าหลังจากหนึ่งเดือน ยาปฏิชีวนะแบบสูดดมดีกว่าไม่ได้รับการรักษา และกำจัด P aeruginosa ในคนส่วนใหญ่ได้ แต่ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานยังต่ำ
มีแนวโน้มว่าจะมีความแตกต่างเล็กน้อยในการรักษาอื่นๆ เกี่ยวกับความสามารถในการกำจัด P aeruginosa ออกจากปอดได้ดีเพียงใด แม้ว่าเราจะพบว่ายาปฏิชีวนะแบบสูดดม เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน ดีกว่าการไม่ได้รับการรักษาสำหรับการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในระยะเริ่มแรก การศึกษายาเซฟตาซิดีมให้ทางหลอดเลือดดำร่วมกับยาโทบรามัยซินเมื่อเปรียบเทียบกับยาไซโปรฟลอกซาซินแบบรับประทานยังแสดงให้เห็นว่าไม่มีกลุ่มใดสามารถกำจัด P aeruginosa ได้ดีกว่า แต่เรามั่นใจในผลลัพธ์มากกว่า และนั่นหมายความว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานอาจมีประสิทธิผลพอๆ กัน
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
การศึกษาบางฉบับดำเนินการเมื่อ 30 ปีที่แล้ว และผลลัพธ์อาจใช้ไม่ได้ในปัจจุบัน และการศึกษาบางฉบับมีขนาดเล็ก การศึกษาส่วนใหญ่ค่อนข้างสั้น ดังนั้นเราจึงไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าการรักษาทำให้ผู้ที่เป็นโรค CF รู้สึกดีขึ้นหรืออายุยืนยาวขึ้นหรือไม่ เมื่อพิจารณาถึงการรักษาที่ใช้ในการศึกษาส่วนใหญ่ ผู้คนจะเดาได้ง่ายว่าตนได้รับการรักษาแบบใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์บางส่วน การศึกษา 2 ฉบับได้รับการสนับสนุนจากอุตสาหกรรมยา จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อดูว่าการกำจัดการติดเชื้อช่วยเพิ่มความเป็นอยู่ที่ดีและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรค CF ได้อย่างสมบูรณ์หรือไม่ และเพื่อพิจารณาว่ายาปฏิชีวนะชนิดใดที่ดีที่สุดในการกำจัด P aeruginosa
โดยรวมแล้วความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำมาก ดังนั้นการวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนความเชื่อมั่นของเราต่อผลลัพธ์ อย่างไรก็ตาม เรามีความมั่นใจมากขึ้นในการศึกษาที่ตีพิมพ์เมื่อเร็วๆ นี้ ซึ่งหมายความว่าเรามั่นใจในผลลัพธ์ได้มากขึ้น
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การศึกษาที่เรารายงานเป็นการศึกษาที่ทันสมัยที่สุดที่เราหาได้ เราค้นหาวรรณกรรมครั้งล่าสุดในเดือนเมษายน 2022
เราพบว่ายาปฏิชีวนะแบบพ่นยาเพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน ดีกว่าการไม่รักษาการติดเชื้อ P aeruginosa ในระยะเริ่มแรก ผลการกำจัดเชื้ออาจคงอยู่ได้ในระยะสั้น มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะพิจารณาว่ากลยุทธ์ยาปฏิชีวนะเหล่านี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตหรือการเจ็บป่วย ปรับปรุงคุณภาพชีวิต หรือเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการรักษามาตรฐาน การทดลองสี่ฉบับที่เปรียบเทียบการรักษาที่ออกฤทธิ์สองวิธีล้มเหลวในการแสดงอัตราการกำจัด P aeruginosa ที่แตกต่างกัน การทดลองขนาดใหญ่ 1 ฉบับแสดงให้เห็นว่าการให้เซฟตาซิดีมทางหลอดเลือดดำร่วมกับโทบรามัยซินไม่ได้ดีกว่ายาไซโปรฟลอกซาซินแบบรับประทาน เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะแบบสูดดมร่วมด้วย ยังคงมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะแบบใดในการกำจัดการติดเชื้อ P aeruginosa ในระยะเริ่มแรกในโรค CF แต่ปัจจุบันมีหลักฐานว่าการให้ยาทางหลอดเลือดดำไม่ได้ดีกว่ายาปฏิชีวนะแบบรับประทาน
การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa เกิดขึ้นในคนส่วนใหญ่ที่เป็นโรคปอดเรื้อรัง (Cystic fibrosis : CF) การติดเชื้อ P aeruginosa เรื้อรัง แทบเป็นไปไม่ได้เลยที่จะกำจัดให้เชื้อสิ้นซาก และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้น การติดเชื้อตั้งแต่แรกๆ อาจจะกำจัดได้ง่ายกว่า
นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรม
การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อ P aeruginosa ในผู้ที่เป็นโรค CF ในขณะที่ตรวจพบเชื้อใหม่ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก (เช่น การตาย คุณภาพชีวิตและการเจ็บป่วย) กำจัดการติดเชื้อ P aeruginosa และชะลอการติดเชื้อเรื้อรัง แต่ไม่มีผลข้างเคียงเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาตามปกติหรือการใช้ยาปฏิชีวนะทางเลือกอื่นหรือไม่ เรายังประเมินความคุ้มทุนด้วย
เราค้นหาใน Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลอ้างอิงที่พบจากการสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ที่ครอบคลุม และ handsearches ของวารสารที่เกี่ยวข้องและหนังสือบทคัดย่อของการประชุม การค้นหาล่าสุด: 24 มีนาคม 2022
นอกจากนี้ยังค้นหาการทดลองที่ลงทะเบียนว่ากำลังดำเนินการอยู่ด้วย การค้นหาล่าสุด: 6 เมษายน 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของผู้ที่เป็นโรค CF ซึ่ง P aeruginosa เพิ่งถูกแยกเชื้อได้จากสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ เราเปรียบเทียบการใช้ยาปฏิชีวนะแบบสูดดม รับประทาน หรือให้ทางหลอดเลือดดำ (IV) เทียบกับยาหลอก การรักษาตามปกติ หรือการใช้ยาปฏิชีวนะอื่นๆ ร่วมกัน เราไม่รวมการทดลองแบบไม่สุ่มและการทดลองแบบไขว้
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนเลือกการศึกษาวิจัย ประเมินความเสี่ยงของอคติ และดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวมการทดลอง 11 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1449 คน) ที่มีระยะเวลาระหว่าง 28 วันถึง 27 เดือน; บางเรื่องมีผู้เข้าร่วมน้อยและส่วนใหญ่มีระยะเวลาติดตามผลค่อนข้างสั้น ยาปฏิชีวนะในการทบทวนนี้คือ: รับประทาน – ciprofloxacin และ azithromycin; สูดดม - สารละลาย tobramycin nebuliser สำหรับการสูดดม (TNS), aztreonam lysine (AZLI) และ colistin; IV – เซฟตาซิดีมและโทบรามัยซิน โดยทั่วไปมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดอคติจากข้อมูลไม่ครบ ในการทดลองส่วนใหญ่ เป็นการยากที่จะทำให้ผู้เข้าร่วมและแพทย์มองไม่รู้กลุ่มการรักษา การทดลอง 2 ฉบับได้รับการสนับสนุนจากผู้ผลิตยาปฏิชีวนะที่ใช้
TNS เทียบกับยาหลอก
TNS อาจปรับปรุงการกำจัดเชื้อ; ผู้เข้าร่วมที่ยังคงให้ผลบวกต่อ P aeruginosa ที่หนึ่งเดือนน้อยลง (odds ratio (OR) 0.06, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.02 ถึง 0.18; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 89 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ 2 เดือน (OR 0.15, 95% CI 0.03 ถึง 0.65; การทดลอง 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 38 คน) เราไม่แน่ใจว่าโอกาสที่จะเกิดผลเพาะเชื้อเป็นบวกลดลงที่ 12 เดือนหรือไม่ (OR 0.02, 95% CI 0.00 ถึง 0.67; การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 12 คน)
TNS (28 วัน) กับ TNS (56 วัน)
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 88 คน) เปรียบเทียบการรักษาด้วย TNS ที่ 28 วัน กับ 56 วัน พบว่าระยะเวลาของการรักษาอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องเวลาในการเพาะเชื้อได้ครั้งต่อไป (อัตราส่วนอันตราย (HR) 0.81, 95% CI 0.37 ถึง 1.76; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
TNS ให้แบบเป็นรอบๆ กับ TNS แบบอิงผลเพาะเชื้อ
การทดลอง 1 ฉบับ (เด็ก 304 คน อายุ 1 ถึง 12 ปี) เปรียบเทียบ TNS แบบเป็นรอบๆ กับ TNS แบบอิงผลเพาะเชื้อและเปรียบเทียบ ciprofloxacin กับยาหลอก เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางถึงผลที่สนับสนุนการบำบัดด้วย TNS แบบเป็นรอบๆ (OR 0.51, 95% CI 0.31 ถึง 0.82) แม้ว่าการทดลองจะรายงาน OR ที่ปรับอายุ และไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม
Ciprofloxacin เทียบกับยาหลอกที่เพิ่มใน TNS แบบเป็นรอบ ๆ และ TNS แบบอิงผลเพาะเชื้อ
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 296 คน) ตรวจสอบผลของการเพิ่ม ciprofloxacin เทียบกับยาหลอกใน TNS แบบเป็นรอบๆและ TNS แบบอิงผลเพาะเชื้อ อาจไม่มีความแตกต่างระหว่าง ciprofloxacin และยาหลอกในการกำจัด P aeruginosa (OR 0.89, 95% CI 0.55 ถึง 1.44; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
Ciprofloxacin และ colistin เทียบกับ TNS
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในการกำจัดเชื้อ P aeruginosa ที่นานถึงหกเดือน (OR 0.43, 95% CI 0.15 ถึง 1.23; การทดลอง 1 ครั้ง ผู้เข้าร่วม 58 คน) หรือนานถึง 24 เดือน (OR 0.76, 95% CI 0.24 ถึง 2.42; การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 47 คน); มีอัตราการกำจัดเชื้อในระยะสั้นต่ำในทั้งสองกลุ่ม
Ciprofloxacin บวก colistin เทียบกับ ciprofloxacin บวก TNS
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 223 คน) พบว่าอาจไม่มีความแตกต่างในการเพาะเชื้อขึ่นจากทางเดินหายใจที่ 16 เดือนระหว่าง ciprofloxacin ร่วมกับ colistin เทียบกับ TNS ที่ได้รับ ciprofloxacin (OR 1.28, 95% CI 0.72 ถึง 2.29; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
TNS ร่วมกับอะซิโทรมัยซิน เปรียบเทียบกับ TNS ร่วมกับยาหลอกแบบรับประทาน
การเพิ่ม azithromycin อาจไม่สร้างความแตกต่างกับจำนวนผู้เข้าร่วมที่กำจัด เชื้อ P aeruginosa หลังจากระยะการรักษาสามเดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.01, 95% CI 0.75 ถึง 1.35; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 91 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); ยังไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในเวลาที่จะเพาะเชื้อขึ้นอีก
Ciprofloxacin และ colistin เทียบกับไม่มีการรักษา
การทดลองเดียวรายงานผลลัพธ์ตามแผนของเราเพียงรายการเดียวเท่านั้น ไม่มีผลข้างเคียงในทั้งสองกลุ่ม
AZLI เป็นเวลา 14 วันบวกยาหลอกเป็นเวลา 14 วัน เทียบกับ AZLI เป็นเวลา 28 วัน
เราไม่แน่ใจว่าการให้ AZLI 14 หรือ 28 วันจะสร้างความแตกต่างใดๆ กับสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ผลเพาะเชื้อจากทางเดินหายใจเป็นลบที่ 28 วันหรือไม่ (mean Difference (MD) -7.50, 95% CI -24.80 ถึง 9.80; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 139 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
Ceftazidime ร่วมกับ tobramycin ทางหลอดเลือดดำ เปรียบเทียบกับ ciprofloxacin (ทั้งสองสูตรร่วมกับ colistin สามเดือน)
Ceftazidime ทางหลอดเลือดดำร่วมกับยา tobramycin เปรียบเทียบกับ ciprofloxacin อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในการกำจัดเชื้อ P aeruginosa ในเวลาสามเดือน เป็นเวลานานถึง 15 เดือน โดยมีเงื่อนไขว่าต้องใช้ยาปฏิชีวนะแบบสูดดมด้วย (RR 0.84, 95 % CI 0.65 ถึง 1.09; P = 0.18; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 255 คน หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ผลลัพธ์ไม่สนับสนุนการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดแทนการรักษาด้วยยาที่ให้ทางปากเพื่อกำจัด เชื้อ P aeruginosa โดยขึ้นอยู่กับอัตราการกำจัดเชื้อและต้นทุนทางการเงิน
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ.ผการกอง ลุมพิกานนท์ 8 มกราคม 2024