Mensagens-chave
- A fibrose quística (FC) é uma doença hereditária em que as vias respiratórias ficam frequentemente obstruídas com muco, e as pessoas com FC têm maior probabilidade de contrair infeções respiratórias que causam mais danos aos pulmões.
- A Pseudomonas aeruginosa ( P. aeruginosa ) é frequentemente a causa da infeção e é difícil de eliminar; os antibióticos são o principal tratamento, mas existem muitos antibióticos diferentes e podem ser administrados de diferentes formas.
- Os antibióticos inalados podem ser melhores do que nenhum tratamento, permitindo que a maioria das pessoas permaneça livre de P. aeruginosa após um mês.
- Parece haver pouca diferença entre os outros tratamentos que comparámos relativamente à forma como eliminam a P. aeruginosa dos pulmões.
O que é a fibrose quística?
A FC é a doença hereditária mais comum que limita a vida. O muco viscoso acumula-se nos pulmões das pessoas com FC, o que dificulta a respiração e pode levar a infeções respiratórias. Estas infeções torácicas podem causar mais danos nos pulmões e levar à insuficiência respiratória e à morte. Um germe chamado P. aeruginosa é frequentemente a causa da infeção e é difícil de tratar com sucesso, uma vez que persiste por mais de seis meses.
O que queríamos descobrir?
Quisemos comparar diferentes combinações de antibióticos inalados, orais e intravenosos (IV) para eliminar a P. aeruginosa em pessoas com FC, para ver se um único tratamento funciona melhor e é mais rentável.
O que encontrámos?
A revisão inclui 11 estudos com um total de 1.449 pessoas com FC, de qualquer idade ou sexo, que tinham doença pulmonar ligeira a grave. A duração dos estudos foi de 28 a 27 meses. Não foi possível combinar muitos resultados porque os estudos utilizaram tratamentos diferentes. Houve 10 comparações diferentes de tratamentos com antibióticos: três estudos compararam antibióticos inalados com um placebo (tratamento simulado); dois estudos compararam antibióticos inalados por diferentes períodos de tempo; dois estudos compararam tobramicina inalada com ou sem antibióticos orais, dependendo de como a infeção foi detetada; dois estudos compararam antibióticos inalados mais um antibiótico oral com antibióticos inalados mais um placebo; um estudo comparou dois antibióticos inalados diferentes mais um antibiótico oral; e um estudo comparou antibióticos intravenosos com antibióticos orais.
A maioria dos estudos mostrou a eficácia dos tratamentos na eliminação da P. aeruginosa , bem como o seu efeito na função pulmonar, noutros germes, no agravamento das crises e nos efeitos secundários.
Resultados principais
Três pequenos estudos (de 89 pessoas) que trataram a infeção precoce mostraram que, após um mês, os antibióticos inalados eram melhores do que nenhum tratamento e eliminaram a P. aeruginosa na maioria das pessoas, mas a nossa confiança na evidência é baixa.
É provável que haja pouca diferença entre os outros tratamentos no que diz respeito à forma como eliminam a P. aeruginosa dos pulmões, embora tenhamos verificado que os antibióticos inalados, isoladamente ou em conjunto com antibióticos orais, são melhores do que nenhum tratamento para a infeção precoce por P. aeruginosa. Um estudo da ceftazidima IV com tobramicina em comparação com a ciprofloxacina oral também mostrou que nenhum dos grupos foi melhor a eliminar a P. aeruginosa, mas estamos mais seguros dos resultados e isto significa que pode ser igualmente eficaz tratar com antibióticos orais.
Quais são as limitações da evidência?
Alguns estudos foram realizados há cerca de 30 anos e os resultados podem não ser aplicáveis atualmente, e alguns estudos eram de pequena dimensão. A maioria dos estudos foi bastante limitada em termos de tempo , pelo que não foi possível demonstrar se o tratamento fez com que as pessoas com FC se sentissem melhor ou vivessem mais tempo. Tendo em conta os tratamentos utilizados na maioria dos estudos, teria sido fácil para as pessoas adivinharem qual o tratamento que estavam a receber, o que poderia ter influenciado alguns dos resultados. Dois estudos foram apoiados pela indústria farmacêutica. É necessária mais investigação para verificar se a eliminação completa da infeção melhora o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas com FC e para determinar qual a melhor combinação de antibióticos para eliminar a P. aeruginosa nestes doentes
De um modo geral, a nossa confiança nas evidências foi moderada a muito baixa, pelo que é provável que mais investigação altere a nossa confiança nos resultados. No entanto, temos maior confiança num estudo publicado recentemente, o que significa que podemos estar mais seguros dos resultados.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
Os estudos que apresentámos são os mais atualizados que conseguimos encontrar. A última pesquisa bibliográfica foi efetuada em abril de 2022.
Ler o resumo científico
As infeções do trato respiratório por Pseudomonas aeruginosa ocorrem na maioria das pessoas com fibrose quística (FC). A infeção crónica estabelecida por P. aeruginosa é virtualmente impossível de erradicar e está associada a um aumento da mortalidade e da morbilidade. A infeção precoce pode ser mais fácil de erradicar.
Esta é uma revisão atualizada.
Objetivos
A administração de antibióticos para a infeção por P. aeruginosa em pessoas com FC na altura de um novo isolamento melhora os resultados clínicos (por exemplo, mortalidade, qualidade de vida e morbilidade), erradica a infeção por P. aeruginosa e atrasa o início da infeção crónica, mas sem efeitos adversos, em comparação com o tratamento habitual ou um regime antibiótico alternativo? Avaliámos também a relação custo-eficácia.
Métodos de busca
Pesquisámos na Cochrane Cystic Fibrosis e no Genetic Disorders Group Cystic Fibrosis Trials Register, o qual contempla referências identificadas a partir de várias bases de dados eletrónicas compreensivas e de pesquisas manuais em revistas científicas relevantes e de livros de resumos de congressos. Última pesquisa: 24 de março de 2022.
Pesquisámos registos de ensaios em curso. Última pesquisa: 6 de abril de 2022.
Critério de seleção
Incluímos ensaios controlados aleatorizados (ECAs) de pessoas com FC, nas quais a P. aeruginosa tinha sido recentemente isolada de secreções respiratórias. Comparámos combinações de antibióticos inalados, orais ou intravenosos (IV) com placebo, tratamento habitual ou outras combinações de antibióticos. Excluímos os ensaios clínicos não aleatorizados e os ensaios cruzados.
Coleta dos dados e análises
Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados. Avaliamos a certeza da evidência usando a abordagem GRADE.
Principais resultados
Incluímos 11 estudos (1.449 participantes) com uma duração entre 28 dias e 27 meses; alguns tinham poucos participantes e a maioria tinha períodos de acompanhamento relativamente curtos. Os antibióticos incluídos nesta revisão são: orais - ciprofloxacina e azitromicina; inalados - tobramicina solução para nebulização por inalação (TNS), aztreonam lisina (AZLI) e colistina; IV - ceftazidima e tobramicina. Em geral, o risco de viés devido à falta de dados foi baixo. Na maioria dos ensaios clínicos, foi difícil efetuar estudos duplamente cegos para os participantes e os médicos em relação ao tratamento. Dois ensaios foram apoiados pelos fabricantes do antibiótico utilizado.
TNS versus placebo
A TNS pode melhorar a erradicação; alguns participantes ainda eram positivos para P. aeruginosa após um mês (odds ratio (OR) 0,06, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,02 a 0,18; 3 estudos, 89 participantes; grau de certeza da evidência baixo) e dois meses (OR 0,15, IC 95% 0,03 a 0,65; 2 estudos, 38 participantes). Não temos a certeza se a probabilidade de uma cultura positiva diminui aos 12 meses (OR 0,02, IC 95% 0,00 a 0,67; 1 estudo, 12 participantes).
TNS (28 dias) versus TNS (56 dias)
Um estudo (88 participantes) que comparou 28 dias com 56 dias de tratamento com TNS concluiu que a duração do tratamento pode fazer pouca ou nenhuma diferença no tempo até ao próximo isolamento (hazard ratio (HR) 0,81, 95% CI 0,37 a 1,76; evidência de baixa certeza).
TNS ciclada versus TNS baseada na cultura
Um ensaio clínico (304 crianças, de um a 12 anos de idade) comparou a TNS ciclada com a terapia baseada em culturas e também a ciprofloxacina com o placebo. Encontrámos evidência de qualidade moderada de um efeito que favorece a terapia de TNS em ciclos (OR 0,51, IC 95% 0,31 a 0,82), embora a publicação do estudo tenha reportado OR ajustado à idade e nenhuma diferença entre os grupos.
Ciprofloxacina versus placebo adicionado à terapia de TNS baseada em ciclos e culturas
Um estudo (296 participantes) examinou o efeito da adição de ciprofloxacina versus placebo à terapia de TNS baseada em ciclos e culturas. Provavelmente não há diferença entre a ciprofloxacina e o placebo na erradicação da P. aeruginosa (OR 0,89, IC 95% 0,55 a 1,44; evidência de qualidade moderada).
Ciprofloxacina e colistina versus TNS
Não temos certeza se há alguma diferença entre os grupos na erradicação da P. aeruginosa em até seis meses (OR 0,43, IC 95% 0,15 a 1,23; 1 estudo, 58 participantes) ou até 24 meses (OR 0,76, IC 95% 0,24 a 2,42; 1 estudo, 47 participantes); houve uma baixa taxa de erradicação a curto prazo em ambos os grupos.
Ciprofloxacina mais colistina versus ciprofloxacina mais TNS
Um estudo (223 participantes) concluiu que pode não haver diferença nas culturas respiratórias positivas aos 16 meses entre ciprofloxacina com colistina versus TNS com ciprofloxacina (OR 1,28, IC 95% 0,72 a 2,29; evidência de qualidade baixa).
TNS mais azitromicina em comparação com TNS mais placebo oral
A adição de azitromicina pode não fazer diferença no número de participantes que erradicam a P. aeruginosa após uma fase de tratamento de três meses (risk ratio (RR) 1,01, IC 95% 0,75 a 1,35; 1 estudo, 91 participantes; evidência de qualidade baixa); também não houve evidência de qualquer diferença no tempo até à recorrência.
Ciprofloxacina e colistina versus nenhum tratamento
Um único ensaio clínico reportou apenas um dos nossos resultados planeados; não houve efeitos adversos em nenhum dos grupos.
AZLI durante 14 dias mais placebo durante 14 dias em comparação com AZLI durante 28 dias
Não temos a certeza se a administração de AZLI por 14 ou 28 dias faz alguma diferença na proporção de participantes com cultura respiratória negativa aos 28 dias (diferença média (MD) -7,50, IC 95% -24,80 a 9,80; 1 estudo, 139 participantes; grau de certeza na evidência muito baixo).
Ceftazidima com tobramicina IV em comparação com ciprofloxacina (ambos os regimes em conjunto com três meses de colistina)
A ceftazidima IV com tobramicina, comparada com a ciprofloxacina, pode fazer pouca ou nenhuma diferença na erradicação da P. aeruginosa aos três meses, sustentada aos 15 meses, desde que também sejam utilizados antibióticos inalados (RR 0,84, IC 95% 0,65 a 1,09; P = 0,18; 1 estudo, 255 participantes; elevado grau de certeza da evidência). Os resultados não apoiam a utilização de antibióticos intravenosos em vez de terapia oral para erradicar a P. aeruginosa , com base na taxa de erradicação e no custo financeiro.
Conclusão dos autores
Verificámos que os antibióticos nebulizados, isoladamente ou com antibióticos orais, eram melhores do que nenhum tratamento para a infeção precoce com P. aeruginosa . A erradicação pode ser sustentada a curto prazo. Não existem provas suficientes para determinar se estas estratégias antibióticas diminuem a mortalidade ou a morbilidade, melhoram a qualidade de vida ou estão associadas a efeitos adversos em comparação com o placebo ou o tratamento padrão. Quatro ensaios que compararam dois tratamentos ativos não conseguiram mostrar diferenças nas taxas de erradicação da P. aeruginosa . Um grande ensaio mostrou que a ceftazidima intravenosa com tobramicina não é superior à ciprofloxacina oral quando também são utilizados antibióticos inalados. Ainda não existem provas suficientes para afirmar qual a estratégia antibiótica que deve ser utilizada para a erradicação da infeção precoce por P. aeruginosa na FC, mas existem agora provas de que a terapêutica intravenosa não é melhor que os antibióticos orais.
Traduzido por: Ângelo Luís, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior. Revisão final: Assunção Vaz-Patto, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior e Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
