คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมมักใช้ในการรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่แน่ชัด
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในสตรี โดยมีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่บริเวณอื่นๆ เช่น รังไข่ เป็นต้น โดยมักพบในสตรีที่มีอาการปวดท้องประจำเดือน เจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน และภาวะมีบุตรยาก การรักษาโดยใช้ฮอร์โมน ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และ gonadotrophin-releasing hormone analogues เพื่อบรรเทาอาการปวดในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ อย่างไรก็ตาม ฮอร์โมนหลายชนิดมีผลข้างเคียงทำให้กระทบต่อการใช้ในผู้ป่วยและระยะเวลาที่ใช้ยาได้
ลักษณะของการศึกษา
ผู้เขียนได้ค้นหลักฐานการวิจัยทางคลินิควันที่ 19 ตุลาคม 2017 พบ 5 การศึกษา ในสตรีรวม 612 ราย ที่ผ่านเกณฑ์การคัดเข้า การศึกษาเหล่านี้ทำในประเทศอียิปต์ สหรัฐอเมริกา ญี่ปุ่น และอิตาลี
ผลการศึกษาที่สำคัญ
มี 3 การศึกษาจากการศึกษาทั้งหมดที่รายงานข้อมูลซึ่งสามารถนำมาวิเคราะห์ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ได้
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเมื่อเทียบกับยาหลอก
ผู้เขียนพบสองการศึกษา ทำในสตรีรวม 354 ราย ที่เปรียบเทียบ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมกับยาหลอก หลักฐานการศึกษามีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก (high risk of bias) มีหลักฐานการศึกษาระดับคุณภาพต่ำมาก (very low quality evidence) ที่พบว่าการรักษา ด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ช่วยทำให้อาการปวดประจำเดือนดีขึ้นเมื่อสิ้นสุดการรักษา เมื่อเทียบกับยาหลอก โดยวัดระดับการปวด โดยใช้ verbal rating scale และ visual rating scale มีหลักฐานการศึกษาระดับคุณภาพต่ำมาก (very low quality evidence) ที่พบว่า อาการปวดประจำเดือนลดลงตั้งแต่เริ่มต้นถึงสิ้นสุดการรักษาในกลุ่มที่ใช้ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เมื่อเทียบกับยาหลอก
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเมื่อเทียบกับยาอื่นๆ
ผู้เขียนพบหนึ่งการศึกษา ทำในสตรีรวม 50 ราย ที่เปรียบเทียบ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมกับยาอื่น (goserelin)
การศึกษานี้มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก (high risk of bias) เมื่อสิ้นสุดการรักษา สตรีที่ได้รับ goserelin ทำให้ไม่มีประจำเดือน ดังนั้นจึงไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้
หกเดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา มีหลักฐานการศึกษาระดับคุณภาพต่ำมาก (very low quality evidence) ที่พบว่า ไม่มีความแตกต่างระหว่างสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และ goserelin สำหรับอาการปวดประจำเดือน โดยใช้การวัดด้วย visual rating scale หรือ verbal rating scale หกเดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา มีหลักฐานการศึกษาระดับคุณภาพต่ำมาก (very low quality evidence) ที่พบว่า ไม่มีความแตกต่างระหว่างสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และ goserelin สำหรับการหายของอาการปวด โดยใช้การวัดด้วย visual rating scale และ verbal rating scale (low quality evidence)
คุณภาพของหลักฐานการศึกษา
คุณภาพของหลักฐานการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมาก เหตุผลหลักสำหรับการปรับลดคุณภาพการศึกษา เนื่องจากข้อมูลมาจากการศึกษาขนาดเล็กเพียงหนึ่งการศึกษา ซึ่งผลการศึกษามี wide variation และขาดรายละเอียดเกี่ยวกับการออกแบบวิธีการศึกษา และยังมีความน่ากังวลในสองการศึกษา ซึ่งได้รับทุนอุดหนุนจากบริษัทยา ซึ่งมีส่วนในการออกแบบการศึกษา, การเก็บข้อมูล และการวิเคราะห์ข้อมูล จึงทำให้ไม่สามารถเชื่อมั่นในผลการศึกษาได้
เมื่อพิจารณาจากหลักฐานงานวิจัยที่มีจำกัดจากสองงานวิจัย ที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก (high risk of bias) และข้อมูลจำกัดสำหรับวัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้ จึงไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปถึงความแตกต่างของประสิทธิภาพ ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเทียบกับยาหลอก และผลการศึกษาไม่สามารถใช้ทั่วไปได้
ตามหลักฐานงานวิจัยที่จำกัดจากหนึ่งงานวิจัยขนาดเล็กที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก จึงไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปถึงความแตกต่างของประสิทธิภาพของ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเทียบกับยาอื่นๆ มีเพียงหนึ่งการศึกษาวิจัย โดยยาอื่นเป็น goserelin และผลการวิจัยไม่สามารถใช้ทั่วไปได้
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในอนาคตเพื่อประเมินการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาอาการปวดที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีการคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนรวมในรูปแบบอื่นๆอีก เช่น แผ่นแปะผิวหนัง, ห่วงใส่ช่องคลอด หรือยาฉีด ซึ่งไม่ได้อยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ แต่ควรมีการพิจารณาสำหรับการปรับปรุงในอนาคต
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยทางนรีเวช และมักพบในสตรวัยเจริญพันธุ์ และเป็นสาเหตุของอาการปวดท้องและภาวะมีบุตรยาก ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมมักใช้ในการรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ถึงแม้หลักฐานการศึกษายังมีจำกัด
เพื่อเป็นการประเมินประสิทธิภาพ, ความปลอดภัย และความคุ้มค่าของยาเม็ดคุมกำเนิดในการรักษาอาการปวด
ผู้เขียนนได้สืบค้นฐานข้อมูลอิเลกโทรนิกส์ ดังนี้์: the Cochrane Gynaecology and Fertility Group (CGFG) Specialised Register of Controlled Trials, the Central Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), and the trial registers ClinicalTrials.gov and the World Health Organization Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP). และได้สืบค้นเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องและ systematic review ที่ได้จากการสืบค้นดังกล่าว
ผู้เขียนรวบรวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ในการรักษาสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการเข้าได้กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคน ได้ประเมินคุณภาพของการศึกษาวิจัยและรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผู้ทบทวนวรรณกรรมหนึ่งคน เป็นผู้เชี่ยวชาญในเนื้อหาที่ศึกษา ผู้เขียนติดต่อผู้ทำการศึกษาวิจัย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม วัตถุประสงค์หลักของการทบทวนวรรณกรรมคือ อาการปวดระจำเดือนหลังสิ้นสุดการรักษา
ห้าการศึกษาวิจัย (ในสตรี 612 คน) ผ่านเกณฑ์การคัดเข้า มีเพียงสามการศึกษาวิจัย (ในสตรี 404 คน) ที่มีข้อมูลเหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์ข้อมูล
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเมื่อเทียบกับยาหลอก
มีสองการศึกษาวิจัยที่เปรียบเทียบยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมกับยาหลอก สามการศึกษาวิจัย มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก (high risk of bias) สำหรับการประเมินคุณภาพหลักฐานงานวิจัย โดย GRADE, คุณภาพอยู่ในระดับต่ำ คุณภาพการศึกษาถูกลดระดับ จากมีความไม่เที่ยง (imprecision) เนื่องจากข้อมูลมาจากการศึกษาขนาดเล็กเพียงหนึ่งการศึกษา และการประเมินความปวดโดยใช้ visual analog scale มีช่วงเชื่อมั่นที่กว้าง และมีบริษัทยาที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการให้ทุนสนับสนุนการศึกษาวิจัย
การรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม สัมพันธ์กับอาการปวดที่ดีขึ้นจากการประเมินของผู้ป่วยเอง เมื่อสิ้นสุดการรักษา โดยพบว่าคะแนนอาการปวดท้องประจำเดือนโดยใช้ verbal rating scale (0-3) ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอก (mean difference (MD) -1.30, 95% CI -1.84 to -0.76 ; 1 RCT1, สตรี 96 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก),คะแนนอาการปวดท้องประจำเดือน โดยใช้ visual analog scale (ไม่มีรายละเอียดของคะแนน) ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอก (MD-23.68, 95% CI -28.75 to -18.62, 2 RCTs, สตรี 327 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และลดอาการปวดประจำเดือนจากเริ่มต้นจนสิ้นสุดการรักษา (MD 2.10, 95% CI 1.38 to 2.82; 1 RCT, สตรี 169 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเมื่อเทียบกับยาอื่นๆ
มีหนึ่งการศึกษาวิจัย ที่เปรียบเทียบ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมกับยาอื่น (goserelin) งานวิจัยนี้มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับมาก (high risk of bias); ไม่มีการปกปิด (unblind) และข้อมูลไม่เพียงพอที่จะตัดสินเรื่องการปกปิดการจัดสรร ( allocation concealment) และการสุ่ม (randomisation) สำหรับการประเมินคุณภาพหลักฐานงานวิจัย โดย GRADE, คุณภาพอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก
เมื่อสิ้นสุดการรักษา สตรีที่ได้รับการรักษาในกลุ่ม goserelin ไม่มีประจำเดือน ดังนั้นจึงไม่สามารถเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มได้สำหรับวัตถุประสงค์หลักของการทบทวนวรรณกรรม เมื่อติดตามการรักษาที่ 6 เดือน ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่แสดงความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเทียบกับกลุ่มที่ได้ goserelin โดยประเมินอาการปวดประจำเดือนด้วย visual analog scale (scale 1-10) (MD -0.10, 95% CI -1.28 ถึง 1.08; 1 RCT, สตรี 50 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือประเมินด้วย verbal rating scale (scale 0-3) (MD -0.10, 95% CI -0.99 ถึง 0.79; 1 RCT, สตรี 50 คน;หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เมื่อติดตามการรักษาที่ 6 เดือน ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่แสดงความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเทียบกับกลุ่มที่ได้ goserelin สำหรับการหายของอาการปวด โดยประเมินจาก visual analog scale (risk ratio (RR) 0.36, 95% CI 0.02 ถึง 8.43; 1 RCT, สตรี 50 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือประเมินด้วย verbal rating scale (RR 1.00, 95% CI 0.93 ถึง 1.08; 1 RCT, สตรี 49 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ผู้แปล พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น