การเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของการรักษาด้วยการผ่าตัดที่แตกต่างกันสองแบบสำหรับภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

ภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก (HMB) เป็นการสูญเสียเลือดประจำเดือนที่รบกวนคุณภาพชีวิตของสตรี นักวิจัย Cochrane เปรียบเทียบการผ่าตัดสองชนิดสำหรับสตรีที่มี HMB ปัจจัยหลัก (ที่คิดว่ามีความสำคัญมากที่สุด) คือการผ่าตัดแต่ละวิธีสามารถรักษาอาการของ HMB ได้ดีเพียงใด สตรีรู้สึกอย่างไรเกี่ยวกับการดำเนินงานแต่ละวิธี และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยเพิ่มเติมที่ศึกษาคือระยะเวลาการดำเนินงานของการผ่าตัดแต่ละครั้ง ระยะเวลาที่สตรีต้องใช้ในการฟื้นตัวจากการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลและตัวสตรีเอง

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

การรักษา HMB ด้วยการผ่าตัด รวมถึงการกำจัดหรือการทำลายเยื่อบุภายใน (endometrium) ของมดลูก (การผ่าตัดและการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก) และการผ่าตัดเอามดลูกออกทั้งหมด ทั้งสองวิธีถูกแนะนำโดยนรีแพทย์ มักจะหลังจากการรักษาแบบไม่ผ่าตัดล้มเหลวในการแก้ไขปัญหา การผ่าตัดและการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกทำโดยผ่านเข้าไปในมดลูกโดยไม่จำเป็นต้องมีการผ่าตัด ในระหว่างการตัดมดลูก มดลูกสามารถเอาออกโดยการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง ผ่านช่องคลอดหรือ การผ่าตัด 'ผ่านช่อง' ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดที่มีขนาดเล็กมากทางช่องท้อง (laparoscopy) การตัดมดลูกมีประสิทธิผลในการหยุด HMB อย่างถาวร แต่มันทำให้การเจริญพันธ์ุหมดไปและมีความเสี่ยงทั้งหมดของการผ่าตัดใหญ่ รวมทั้งการติดเชื้อและการสูญเสียเลือด ความเสี่ยงเหล่านี้น้อยลงด้วยการผ่าตัดทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก

ช่วงเวลาที่สืบค้น

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของการวิจัยที่เปรียบเทียบการผ่าตัดเยื่อทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเมื่อเทียบกับการตัดมดลูกสำหรับการรักษาของการมีเลือดประจำเดือนออกมาก ได้รับการปรับปรุงล่าสุดในเดือนธันวาคม 2018 โดยนักวิจัย Cochrane หลังจากสืบค้นการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ผู้ทบทวนรวมการศึกษาเก้าฉบับที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1300 คน

ลักษณะของการศึกษา

Randomised controlled trials (RCTs) เท่านั้นที่ถูกรวมไว้: การทดลองเหล่านี้เป็นการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมจะได้รับการสุ่มให้เข้าอยู่ในหนึ่งในสองกลุ่ม แต่ละกลุ่มจะมีการดูแลรักษาที่แตกต่างกัน ทั้งสองกลุ่มจะถูกเปรียบเทียบ การทบทวนวรรณกรรมนี้รวม RCTs ที่เปรียบเทียบการทำลายหรือผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูก กับการผ่าตัดมดลูกเป็นการรักษาสำหรับการมีเลือดประจำเดือนออกมาก การศึกษาไม่ได้รวมสตรีที่ผ่านพ้นวัยหมดประจำเดือนหรือมีมะเร็ง (หรือ precancer) ของมดลูก

ผลลัพธ์และข้อสรุปที่สำคัญ

การตรวจสอบการศึกษาที่เกี่ยวข้องพบว่า การทำลาย/ผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิผลและอาจจะถูกกว่าการตัดมดลูก มีการฟื้นตัวได้เร็วกว่า แม้ว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดเพิ่มเติมบางครั้งมีความจำเป็น การตัดมดลูกทำให้การหายของอาการชัดเจนมากกว่า แต่ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมากกว่า สำหรับการผ่าตัดทั้งสองแบบ สตรีโดยทั่วไปรายงานว่ากระบวนการเป็นที่ยอมรับได้และพอใจกับประสบการณ์

การส่องกล้องตัดมดลูกได้มีการใช้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้นและผลลัพธ์บางอย่าง เช่นระยะเวลาของการเข้าพักโรงพยาบาล เวลาที่จะกลับไปทำงานและเวลาที่จะกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ ได้มีการเทียบเท่ากับการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้น อย่างไรก็ตามการส่องกล้องตัดมดลูกมักจะใช้เวลาการผ่าตัดที่ยาวนานกว่าการตัดมดลูกแบบอื่น และต้องมีความเชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดและอุปกรณ์ที่เฉพาะเจาะจง

การระบุอันตราย

การผ่าตัดทั้งสองแบบ ถือว่าโดยทั่วไปปลอดภัย มีอัตราการแทรกซ้อนต่ำ อย่างไรก็ตาม การตัดมดลูก มีโอกาสเกิด การติดเชื้อ มีความต้องการสำหรับการถ่ายเลือด และเลือดคั่ง (การสะสมของเลือดในเนื้อเยื่ออ่อนหลังการผ่าตัด) สูงกว่า

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานที่รายงานในการทบทวนนี้มีคุณภาพปานกลางถึงต่ำ บ่งบอกว่าการวิจัยเพิ่มเติมอาจทำให้ผลเปลี่ยนแปลง นี่เป็นกรณีของผลลัพธ์ เช่น การรับรู้ของสตรีที่มีเลือดออกและสัดส่วนของสตรีที่ต้องผ่าตัดสำหรับ HMB ต่อไป

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

การผ่าตัดและทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นทางเลือกแทนการตัดมดลูกเพื่อการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก การรักษาทั้งสองมีประสิทธิผลและอัตราความพึงพอใจสูง แม้ว่าการตัดมดลูกจะเป็นการรักษาอย่างถาวรและทันทีสำหรับการมีเลือดประจำเดือนออกมาก มันจะใช้เวลาการดำเนินงานและระยะเวลาการฟื้นที่นานกว่า การตัดมดลูกยังมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่สูงขึ้น เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือดและ การมีเลือดคั่ง (vault และบาดแผล) ค่าใช้จ่ายเริ่มต้นของการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำกว่าการตัดมดลูก แต่เนื่องจากการรักษาซ้ำมักจะเป็นสิ่งที่จำเป็น ความแตกต่างของค่าใช้จ่ายจะแคบลงเมื่อเวลาผ่านไป

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

มีเลือดประจำเดือนมาก (HMB) เป็นสาเหตุสำคัญของปัญหาสุขภาพในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ก่อให้เกิดปัญหาทางกายภาพ การหยุดชะงักทางสังคมและการลดคุณภาพชีวิตของพวกเขา การรักษาโดยการใช้ยาถือเป็นการรักษาลำดับแรก การผ่าตัดรักษา HMB มักจะเป็นการรักษาในกรณีที่การรักษาด้วยยาล้มเหลวหรือไม่มีประสิทธิผล การรักษาที่เด็ดขาดคือการตัดมดลูก แต่การรักษานี้เป็นการผ่าตัดใหญ่ ที่มีภาวะแทรกซ้อนสำคัญต่อทั้งร่างกายและอารมณ์ เช่นเดียวกับค่าใช้จ่ายทางสังคมและเศรษฐกิจ เทคนิคการผ่าตัดที่มีความรุนแรงน้อยกว่า เช่นการกำจัดหรือทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก ได้รับการพัฒนาโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุงอาการประจำเดือนโดยการตัดหรือทำลายความหนาทั้งหมดของเยื่อบุโพรงมดลูก

วัตถุประสงค์: 

เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลการยอมรับและความปลอดภัยของเทคนิคการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยวิธีการใดๆ เมื่อเทียบกับการตัดมดลูกโดยวิธีการใด ๆ สำหรับการรักษาการมีเลือดประจำเดือนออกมาก

กลยุทธ์การสืบค้น: 

การค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์สำหรับ randomised controlled trials (RCTs) ที่เกี่ยวข้องตามที่กำหนดเป้าหมาย—แต่ไม่จำกัดเฉพาะต่อไปนี้: the Cochrane Gynaecology and Fertility Group's specialised register(CRSO), MEDLINE Embase, PsycINFO และ the ongoing trial registries เราพยายามที่จะค้นหา trials โดยการตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความทบทวนและแนวทางและโดยการดำเนินการค้นหาด้วยมือ การค้นหาถูกดำเนินการใน 1999, 2007, 2008, 2013 และในวันที่ 10 ธันวาคม 2018

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

RCTs ที่เปรียบเทียบเทคนิคของการผ่าตัดหรือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (โดยวิธีการใดๆ) กับการตัดมดลูก (โดยเทคนิคใดๆ) สำหรับการรักษาของการมีเลือดประจำเดือนออกมากในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนสองคนได้ คัดการทดลองเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองและคัดลอกข้อมูล อย่างเป็นอิสระต่อกัน

ผลลัพธ์หลัก: 

เราพบ RCTs เก้าฉบับที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ สำหรับการทดลองสองฉบับ ผู้วิจัยพบว่ามีสิ่งพิมพ์หลายฉบับที่ประเมินผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ที่จุดเวลาหลังผ่าตัดที่แตกต่างกันสำหรับสตรีคนเดียวกัน ไม่มีการทดลองที่ใช้เทคนิครุ่นที่สาม

การวัดผลทางคลินิกของอาการเลือดออกที่ดีขึ้นและอัตราความพึงพอใจในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกเมื่อเทียบกับการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก สตรีที่ได้รับการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมีสัดส่วนที่ต่ำกว่าเล็กน้อยในการรับรู้การดีขึ้นในอาการเลือดออกที่เวลาหนึ่งปี (risk ratio (RR) 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.85 ถึง 0.93; การศึกษา 4 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 650 คน, I² = 31%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ที่เวลาสองปี (RR 0.92, 95% CI 0.86 ถึง 0.99; การศึกษา 2 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 292 คน, I² = 53%) และที่เวลาสี่ปี (RR 0.93, 95% CI 0.88 ถึง 0.99; การศึกษา 2 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 237 คน, I² = 79%) สตรีในกลุ่มทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกยังแสดงการปรับปรุงในการประเมินการสูญเสียเลือดโดยใช้รูปเมื่อเทียบกับพื้นฐาน (PBAC) ของพวกเขาที่เวลาหนึ่งปี (MD 24.40, 95% CI 16.01 ถึง 32.79; การศึกษา 1 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 68 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และที่สองปี (MD 44.00, 95% CI 36.09 ถึง 51.91; การศึกษา 1 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 68 คน) การผ่าตัดซ้ำที่เกิดจากความล้มเหลวของการรักษาครั้งแรกมีแนวโน้มที่จะต้องทำหลังจากการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าหลังจากการตัดมดลูกที่หนึ่งปี (RR 16.17, 95% CI 5.53 ถึง 47.24; มีสตรเข้าร่วมี 927 คน; การศึกษา 7 ฉบับ; I2= 0%), ที่สองปี (RR 34.06, 95% CI 9.86 ถึง 117.65; มีสตรเข้าร่วมี 930 คน; การศึกษา 6 ฉบับ; I2 = 0%) ที่สามปี (RR 22.90, 95% CI 1.42 ถึง 370.26; มีสตรีเข้าร่วม 172 คน; การศึกษา 1 ฉบับ) และที่สี่ ปี (RR 36.32, 95% CI 5.09 ถึง 259.21; มีสตรเข้าร่วมี 197 คน; การศึกษา 1 ฉบับ) อัตราความพึงพอใจในกลุ่มที่มีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกที่สองปีต่ำลงหลังจากการผ่าตัดที่สองปี (RR 0.87, 95% CI 0.80 ถึง 0.95; การศึกษา 4 ฉบับ มีสตรีเข้าร่วม 567 คน, I² = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และไม่มีรายงานหลักฐานทีแตกต่างชัดเจนระหว่างกลุ่มในเรื่องความพึงพอใจหลังการรักษา (ที่ 1 และ 4 ปี)

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนมาก ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง มีแนวโน้มมากกว่าหลังจากการตัดมดลูกระหว่างการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล สตรีที่ได้รับการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมีโอกาสน้อยที่จะมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (RR 0.19, 95% CI 0.12 ถึง 0.31; มีสตรีเข้าร่วม 621 คน; การศึกษา 4 ฉบับ; I2 = 62%) การได้รับการถ่ายเลือด (RR 0.20, 95% CI 0.07 ถึง 0.59; มีสตรเข้าร่วมี 791 คน; การศึกษา 5 ฉบับ; I2 = 0%) การมีไข้ (RR 0.17, 95% CI 0.09 ถึง 0.35; มีสตรีเข้าร่วม 605 คน; การศึกษา 3 ฉบับ; I2 = 66%), vault haematoma (RR 0.11, 95% CI 0.04 ถึง 0.34;มี สตรีเข้าร่วม 858 คน; การศึกษา 5 ฉบับ; I2 = 0%) และ wound haematoma (RR 0.03, 95% CI 0.00 ถึง 0.53; มีสตรเข้าร่วมี 202 คน; การศึกษา 1 ฉบับ) ก่อนออกจากโรงพยาบาล หลังจากออกจากโรงพยาบาล ความแตกต่างเพียงอย่างเดียวที่มีการรายงานสำหรับกลุ่มนี้ มีอัตราที่สูงขึ้นของการติดเชื้อ (RR 0.27, 95% CI 0.13 ถึง 0.58; มีสตรีเข้าร่วม 172 คน; การศึกษา 1 ฉบับ)

เวลาการฟื้นตัวสั้นลงในกลุ่มที่ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก พิจารณาระยะเวลาการเข้าพักในโรงพยาบาล เวลาที่จะกลับไปทำกิจกรรมตามปกติและเวลาที่จะกลับไปทำงาน อย่างไรก็ตามเราไม่ได้รวมข้อมูลเหล่านี้เนื่องจากมีความหลากหลายสูง ผลลัพธ์บางอย่าง (เช่นการรับรู้การมีเลือดออกและสัดส่วนของสตรีที่ต้องผ่าตัดเพิ่มเติมสำหรับ HMB) มี GRADE score ต่ำ บ่งบอกว่าการวิจัยเพิ่มเติมในเรื่องนี้มีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนผลสรุป

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save