Porque é importante melhorar a deteção de lesões de cárie dentárias (cáries nos dentes)?
Os médicos dentistas frequentemente têm o objetivo de identificar lesões de cárie dentária que precisem de restauração. Se os médicos dentistas fossem capazes de descobrir lesões quando ainda só afetou a camada exterior do dente (esmalte) seria possível evitar que a cárie progredisse e houvesse a necessidade de restaurar. Também é importante para evitar resultados falsos positivos, evitando realizar o tratamento quando a lesão está ausente.
Qual é o objetivo desta revisão?
Esta Revisão Cochrane tem o objetivo de descobrir o quão precisas são as imagens raio-X e outros tipos de imagiologia dentária para a deteção de lesões de cárie dentária precoces como parte da avaliação dentária para crianças e adultos que visitam o seu médico generalista. Investigadores na Cochrane incluíram 77 estudos publicados entre 1986 e 2018 para responder a esta questão.
O que foi estudado nesta revisão?
Três tipos principais de imagiologia dentária foram estudados nesta revisão: radiografias analógicas ou digitais (raio-X) e imagiologia tridimensional (3D) (tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT)). Estudámos a doença cárie nas superfícies oclusais (superfícies de mordida dos dentes de trás), as superfícies proximais (superfícies dentárias que estão ao lado uma da outra), e superfícies lisas.
Quais são os resultados principais desta revisão?
Os investigadores na Cochrane incluíram 77 estudos com um total de 15.518 locais ou superfícies dentárias, onde tipicamente 63% dos locais ou superfícies tinham cáries no esmalte. Alguns desses estudos relataram mais de um tipo de imagem, tanto nos dentes permanentes como nos dentes decíduos (“de leite”) ou em diferentes superfícies dentárias, culminando em 104 conjuntos de dados para estudo. Se estes métodos fossem usados por um médico dentista num exame dentário de rotina, destes 1.000 locais e superfícies analisadas:
• O uso destes métodos indicaria que 336 locais ou superfícies dentárias teriam a doença de cárie dentária precoce, e destes, 43 (13%) estariam saudáveis (diagnóstico incorreto – falso positivo);
• Dos 664 locais nos dentes com a indicação de ausência de lesão de cárie, 337 (51%) teriam cárie dentária precoce (diagnóstico incorreto – falso negativo).
A alta proporção de resultados falso negativos significa que os sinais precoces de lesão de cárie não serão identificados. A evidência sugere que os métodos imagiológicos 3D são melhores do que as radiografias analógicas ou digitais na identificação de doença precoce, contudo as radiografias analógicas são melhores na identificação de superfícies dentárias saudáveis.
Por favor consulte
oralhealth.cochrane.org/imaging-modalities-inform detection-and-diagnosis-early-caries
O quão fiáveis são os resultados dos estudos incluídos nesta revisão?
Apenas incluímos estudos que avaliavam dentes saudáveis ou dentes que tivessem lesão de cárie dentária precoce. Isto porque a doença cárie dentária avançada é mais fácil de identificar. Contudo, existem alguns problemas na forma como os estudos foram realizados. Isto poderá resultar numa perceção errada de que estes métodos imagiológicos são mais precisos do que na realidade são, aumentando o número de resultados corretos. Avaliámos a certeza da evidência como baixa devido a como os estudos escolheram os participantes, o grande número de estudos que foram realizados em laboratório com dentes extraídos, e à existência de resultados díspares.
Qual a aplicabilidade dos resultados da revisão?
Os estudos incluídos nesta revisão foram realizados na América do Sul, Europa, Ásia, e nos Estados Unidos da América. Um grande número de estudos examinou dentes extraídos, enquanto os estudos clínicos foram realizados em hospitais de medicina dentária ou consultórios dentários em geral.
Quais as implicações desta revisão?
A evidência de baixa certeza sugere que a imagiologia utilizada para a deteção e diagnóstico de lesões de cárie dentária precoce poderá resultar numa relativamente alta proporção de resultados falso negativos, havendo a possibilidade da doença progredir. Caso não seja tratada, a oportunidade de realizar medidas profissionais ou de autocuidado para parar ou reverter a doença cárie será perdida.
Quão atualizada se encontra esta revisão?
A pesquisa nas bases de dados eletrónicas obteve estudos publicados até 31 de dezembro de 2018.
Ler o resumo científico
A deteção e diagnóstico de lesões de cárie num estado inicial é fundamental para a preservação da estrutura dentária e manutenção da saúde oral. Tradicionalmente, as radiografias têm sido usadas para complementar o exame clínico (visual e tátil) convencional. A deteção precisa em tempo útil e o diagnóstico de sinais iniciais de doença poderão providenciar a oportunidade de realizar um tratamento menos invasivo com menos destruição do tecido dentário, reduzir a necessidade de tratamentos com procedimentos que gerem aerossóis, e possivelmente resultar numa redução do custo para o paciente e para os serviços de saúde.
Objetivos
Determinar a precisão de diferentes métodos imagiológicos na deteção e diagnóstico de lesões de cárie dentária ao nível do esmalte da coroa.
Métodos de busca
Um especialista de informação da Cochrane Oral Health realizou uma pesquisa nas seguintes bases de dados: MEDLINE Ovid (desde 1946 até 31 de dezembro de 2018); Embase Ovid (desde 1980 até 31 dezembro de 2018); US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov, até 31 de dezembro de 2018); e a World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (até 31 de dezembro de 2018). Analisámos a lista de referências e também revisões sistemáticas publicadas.
Critério de seleção
Incluímos desenhos de estudo de precisão de diagnóstico que comparavam um método imagiológico em medicina dentária com um padrão de referência (análise histológica, exploração táctil com sonda, inspeção visual), estudos que avaliavam a precisão de diagnóstico de testes de índice único e estudos que comparavam diretamente testes com dois ou mais índices. Foram incluídos estudos que descreviam lesões ao nível do paciente ou ao nível da superfície dentária. Foram incluídos estudos in vitro e in vivo. Foram excluídos estudos que recrutaram pacientes com lesões que incluíam a dentina ou que incluíam lesões cavitadas. Excluímos também estudos que criaram lesões cariosas artificialmente e aqueles que usaram um índice de diagnóstico (algoritmo de diagnóstico) durante a remoção de lesões de cárie dentária por forma a calibrar e validar a profundidade ideal da preparação.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão obtiveram informação de forma independente e em duplicado, usando um formulário padrão de obtenção de informação e avaliação de qualidade baseado no QUADAS-2 específico para o contexto clínico. As estimativas de precisão diagnóstica foram determinadas através do método hierárquico bivariado para produzir valores gerais de sensibilidade e especificidade com intervalo de confiança a 95%. A precisão comparativa de diferentes métodos radiográficos foi realizada baseada em comparações indiretas e diretas entre métodos. Potenciais fontes de heterogeneidade foram previamente especificadas e visual e formalmente exploradas através de uma meta-regressão.
Principais resultados
Incluímos 104 conjuntos de dados de 77 estudos que descreviam um total de 15.518 locais no dente ou superfícies. O método radiográfico mais frequentemente utilizado foram as radiografias analógicas (55 conjuntos de dados de 51 estudos) e radiografias digitais (42 conjuntos de dados de 40 estudos), seguidos da tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) (7 conjuntos de dados de 7 estudos). Apenas 17 estudos realizaram-se in vivo em ambiente clínico. Nenhum estudo foi considerado como tendo baixo risco de viés nos quatro domínios, mas 16 estudos foram avaliados como tendo baixa preocupação de aplicabilidade em todos os domínios. O domínio seleção do paciente foi avaliado na maioria dos estudos com alto risco de viés (43 estudos); o teste de índice, padrão de referência, e os domínios de fluxo e tempo foram avaliados como tendo alto risco de viés em 30, 12 e 7 estudos respetivamente.
Os estudos foram resumidos usando um método hierárquico bivariado para meta-análise. Existiu uma variabilidade considerável nos resultados de estudos individuais, com sensibilidades que variavam de 0 a 0,96 e especificidades de 0 a 1,00. Em todos os métodos imagiológicos o ponto de sensibilidade e especificidade do resumo estimado foi 0,47 (95% intervalo de confiança (IC) 0,40 a 0,53) e 0,88 (95% IC 0,84 a 0,92), respetivamente. Numa coorte de 1.000 superfícies dentárias com uma prevalência de lesões de cárie no esmalte de 63%, resultaria em 337 superfícies dentárias classificadas como sãs quando a lesão de cárie no esmalte estava presente (falsos negativos), e 43 superfícies dos dentes sendo classificadas como afetadas na ausência de lesões de cárie de esmalte (falsos positivos). A meta-regressão indicou que a medida de precisão diferiu de acordo com o método imagiológico (Chi 2 (4) = 32,44, P < 0,001), havendo maior sensibilidade no CBCT, e maior especificidade nas radiografias analógicas. Nenhuma das potenciais fontes de heterogeneidade especificadas explicavam a variabilidade dos resultados. Nenhum estudo incluiu dentes restaurados ou com selantes de fissura na amostra.
Avaliámos a certeza da evidência como de baixa relativamente à sensibilidade e especificidade e baixámos dois níveis no índice para o risco de viés, devido às limitações do desenho e metodologia dos estudos incluídos, inclusão de extrapolações a partir de estudos in vitro, e pela inconsistência observada nos resultados.
Conclusão dos autores
O desenho e a realização dos estudos para determinar a precisão de diagnóstico de métodos para detetar e diagnosticar lesões de cárie in situ é particularmente desafiante. Evidência de baixa certeza sugere que a imagiologia para a deteção ou diagnóstico de lesões de cárie precoces poderá ter baixa sensibilidade, mas uma especificidade aceitável, resultando num número relativamente alto de falsos negativos, o que pode permitir a progressão da doença precoce. Na ausência de tratamento, a oportunidade de impor medidas profissionais ou de autocuidado para interromper ou reverter lesões de cárie precoces será perdida. A especificidade da deteção da lesão é, no entanto relativamente alta, e poderá ser argumentado que a introdução de medidas não invasivas (como o uso de flúor tópico), é de baixo risco.
O CBCT demonstrou uma sensibilidade superior às radiografias analógicas ou digitais, mas tem uma aplicabilidade muito limitada à generalidade dos médicos dentistas. No entanto, devido à alta dose de radiação, e potenciais artefactos imagiológicos semelhantes a cárie proveniente de restaurações existentes, o seu uso pode não ser justificado numa forma rotineira para a deteção de lesões de cárie. Contudo, se lesões de cáries precoces forem detetadas numa imagem de CBCT realizada por outros motivos, deverão ser reportadas. O CBCT tem o potencial para ser usado como um padrão de referência em estudos de diagnóstico deste tipo.
Apesar da metodologia robusta aplicada nesta revisão compreensiva, os resultados devem ser interpretados com alguma cautela devido a deficiências nos desenhos e metodologia de muitos dos estudos incluídos. Pesquisas futuras deverão avaliar a precisão comparativa de diferentes métodos, a realização dos estudos em ambiente clínico, e focar na minimização de vieses inerentes ao uso de padrões de referência imperfeitos em estudos clínicos.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Bruno Rosa, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
