Mensagens-chave
Estamos muito incertos sobre se a adição da terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDA) ao tratamento padrão traz algum benefício importante para adultos com doenças gengivais, quando comparada apenas com o tratamento habitual.
O que é a doença das gengivas à volta dos dentes naturais ou à volta dos implantes dentários?
Os sintomas da doença gengival (periodontal) incluem gengivas com sangramento, gengivas inchadas e mau hálito. A infeção pode danificar os tecidos moles à volta dos dentes e, em alguns casos, pode levar à perda dentária. Muitas pessoas com um implante dentário (um dente falso fixo na gengiva) podem ser afetadas por este tipo de doença à volta do implante.
Como é que a doença das gengivas é tratada?
Para além do aconselhamento de escovar os dentes duas vezes por dia e usar fio dentário regularmente, pode ser necessário tratamento da doença gengival pelo dentista. O tratamento periodontal padrão inclui a remoção de bactérias das áreas infetadas da boca, usando instrumentos manuais ou mecanizados. Também pode ser necessário tomar antibióticos, mas devido ao aumento da resistência bacteriana, os tratamentos adicionais alternativos podem ser úteis.
A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDA) combina um corante fotossensibilizador (aplicado nas áreas afetadas da boca após a remoção das bactérias) com uma fonte de luz (normalmente um laser de díodo de baixa energia).
O que pretendíamos descobrir?
Queríamos saber se a TFDA adicionada ao tratamento padrão é mais eficaz do que o tratamento padrão isolado em pessoas com doença gengival. Estivemos interessados nos efeitos a longo prazo da utilização da TFDA adicional, pelo que analisámos resultados seis meses após o tratamento. Observámos diferenças na profundidade das bolsas (espaços em torno dos dentes causados pela doença gengival), hemorragia (após sondagem suave das áreas afetadas), inserção do dente no osso, quantidade de gengiva que se retraiu do dente (recessão gengival) e quantas bolsas encerraram após o tratamento. Também quisemos saber se existiam efeitos adversos associados à utilização da TFDA.
O que fizemos?
Pesquisámos estudos em adultos com doença gengival ou doença à volta de implantes dentários. Incluímos estudos que compararam TFDA administrada após o tratamento padrão versus apenas o tratamento padrão. Comparámos e resumimos os resultados de acordo com o tipo de tratamento: pessoas que nunca tinham sido tratadas para doença gengival (tratamento ativo) ou pessoas que recebiam cuidados de longa duração (tratamento de manutenção). Avaliámos a nossa confiança na evidência com base em fatores como os métodos e o tamanho dos estudos.
O que descobrimos?
Incluímos 50 estudos envolvendo 1.407 adultos. Na maioria dos estudos, a TFDA foi realizada numa única sessão. Em 11 estudos, os participantes realizaram múltiplas sessões de TFDA (duas, três ou quatro sessões). A maioria dos estudos incluiu não fumadores. Nenhum dos participantes tinha tomado antibióticos nos seis meses anteriores à inclusão no estudo. Um estudo muito pequeno envolveu pessoas com inflamação na mucosa em torno dos implantes dentários. Todos os outros estudos incluíram pessoas com doença gengival em dentes naturais.
Quais foram os principais resultados?
Durante o tratamento ativo da doença gengival, estamos muito incertos sobre se a TFDA adicional traz algum benefício importante aos seis meses, em comparação com o tratamento padrão. Isto inclui alterações na profundidade das bolsas, hemorragia, inserção do dente no osso e recessão gengival.
Também estamos muito incertos sobre os resultados para as mesmas medições aos seis meses durante a fase de manutenção do tratamento da doença gengival.
Num estudo, um participante desenvolveu um abcesso (infeção localizada num dente), mas não é claro se este evento esteve relacionado com a TFDA. Outros estudos não observaram efeitos adversos relacionados com a TFDA. Nenhum estudo reportou informação sobre quantas bolsas tinham encerrado seis meses após o tratamento.
Quais são as limitações da evidência?
Não temos confiança na evidência porque alguns estudos podem não ter sido bem conduzidos e incluíram apenas um número muito pequeno de participantes. Também verificámos diferenças entre os resultados de muitos estudos e não conseguimos explicar o que causou esta variação.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
Esta evidência está atualizada à data de 14 de fevereiro de 2024.
Ler o resumo científico
A periodontite e as doenças peri-implantares são condições inflamatórias crónicas que ocorrem na cavidade oral. Quando não tratada, a periodontite destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. As doenças peri-implantares ocorrem nos tecidos circundantes aos implantes dentários e caracterizam-se por inflamação da mucosa peri-implantar e subsequente perda progressiva do osso de suporte.
O tratamento visa limpar as bolsas à volta dos dentes ou dos implantes dentários e prevenir danos nos tecidos moles e no osso circundante, incluindo a melhoria da higiene oral, controlo de fatores de risco (por exemplo, incentivo à cessação tabágica) e intervenções cirúrgicas. O aspeto fundamental do tratamento não cirúrgico padrão é a remoção do biofilme subgengival através de instrumentação subgengival (IS) (também chamada de raspagem e alisamento radicular). A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDA) pode ser usada como tratamento adjuvante à IS. Esta utiliza energia luminosa para eliminar microrganismos que foram previamente tratados com um agente fotossensibilizador que absorve a luz, imediatamente antes da TFDA.
Objetivos
Avaliar os efeitos da IS com TFDA adjuvante versus IS isolada ou com TFDA placebo no tratamento da periodontite e das doenças peri-implantares em adultos.
Métodos de busca
Pesquisámos no Cochrane Oral Health Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, duas outras bases de dados e dois registos de ensaios clínicos até 14 de fevereiro de 2024.
Critério de seleção
Incluímos ensaios clínicos aleatorizados (ECAs) (tanto com desenho de grupos paralelos como de boca dividida) em participantes com diagnóstico clínico de periodontite, peri-implantite ou doença peri-implantar. Comparou-se a utilização adjuvante da terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDA), na qual a TFDA foi aplicada após a instrumentação subgengival ou submucosa (IS), versus IS isolada ou a combinação de IS com TFDA placebo, aplicada durante a fase ativa ou de manutenção.
Coleta dos dados e análises
Utilizámos os procedimentos metodológicos padrão da Cochrane e aplicámos o GRADE para avaliar a certeza da evidência. Priorizámos seis dos desfechos possíveis e a medida de mudança desde o início do tratamento até seis meses após este: profundidade de bolsa periodontal (PPD), hemorragia à sondagem (BOP), nível de inserção clínico (CAL), recessão gengival (REC), encerramento da bolsa e efeitos adversos relacionados com a TFDA. Também nos interessou a alteração do nível ósseo (em participantes com peri-implantite), bem como a satisfação dos participantes e a qualidade de vida.
Principais resultados
Incluímos 50 ECAs com 1.407 participantes. A maioria dos estudos utilizou desenho de boca dividida; apenas 18 estudos utilizaram desenho de grupos paralelos. Os estudos eram pequenos, variando entre 10 e 88 participantes. A TFDA adjuvante foi administrada numa única sessão em 39 estudos, em múltiplas sessões (entre duas e quatro sessões) em 11 estudos, e um estudo incluiu ambas as abordagens, única e múltipla. A IS foi realizada com instrumentação manual ou motorizada (ou ambas), antes da aplicação da TFDA adjuvante. Cinco estudos utilizaram TFDA placebo no grupo controlo, e combinámos estes estudos nas meta-análises com estudos em que apenas a IS foi utilizada.
Todos os estudos incluíram risco de viés alto ou incerto, no que diz respeito ao viés de seleção ou viés de execução por parte do clínico (quando a IS foi realizada por um operador ciente da alocação dos grupos). O grau de certeza da evidência foi considerado reduzido devido a estes riscos de viés, assim como por inconsistência estatística não explicada nas estimativas de efeito agrupadas ou por imprecisão, quando a evidência derivou de muito poucos participantes e os intervalos de confiança (IC) indicaram possível benefício tanto para o grupo de intervenção como para o grupo controlo.
TFDA adjuvante versus IS isolada durante o tratamento ativo da periodontite (44 estudos)
Existe um grau de incerteza elevado sobre se a TFDA adjuvante durante o tratamento ativo da periodontite conduz a melhorias em quaisquer desfechos clínicos aos seis meses, quando comparada com a IS isolada: PPD (diferença de médias (DM) 0,52 mm, IC 95% 0,31 a 0,74; 15 estudos, 452 participantes), BOP (DM 5,72%, IC 95% 1,62 a 9,81; 5 estudos, 171 participantes), CAL (DM 0,44 mm, IC 95% 0,24 a 0,64; 13 estudos, 414 participantes) e REC (DM 0,00, IC 95% ‑0,16 a 0,16; 4 estudos, 95 participantes); evidência de muito baixa certeza. Quaisquer diferenças aparentes entre TFDA adjuvante e IS isolada não foram consideradas clinicamente importantes. Vinte e quatro estudos (639 participantes) não observaram efeitos adversos relacionados com a TFDA (evidência de certeza moderada). Nenhum estudo reportou encerramento de bolsas aos seis meses, satisfação dos participantes ou qualidade de vida.
TFDA adjuvante versus IS isolada durante o tratamento de manutenção da periodontite (6 estudos)
Existe um grau de incerteza elevado quanto à possibilidade de a TFDA adjuvante durante o tratamento de manutenção da periodontite conduzir a melhorias em quaisquer desfechos clínicos aos seis meses, quando comparada com a IS isolada: PPD (DM ‑0,04 mm, IC 95% ‑0,19 a 0,10; 3 estudos, 125 participantes), BOP (DM 4,98%, IC 95% ‑2,51 a 12,46; 3 estudos, 127 participantes), CAL (DM 0,07 mm, IC 95% ‑0,26 a 0,40; 2 estudos, 85 participantes) e REC (DM ‑0,20 mm, IC 95% ‑0,48 a 0,08; 1 estudo, 24 participantes); evidência de muito baixa certeza. Estes resultados foram todos imprecisos e não incluíram benefícios clinicamente importantes para a TFDA. Três estudos (134 participantes) reportaram efeitos adversos: um participante desenvolveu um abcesso, embora não seja evidente se estava relacionado com a TFDA, e dois estudos não observaram efeitos adversos relacionados com a TFDA (evidência de certeza moderada). Nenhum estudo reportou encerramento de bolsas aos seis meses, satisfação dos participantes ou qualidade de vida.
Conclusão dos autores
Devido à muito baixa certeza da evidência, não é possível afirmar com segurança se a TFDA adjuvante conduz a melhorias nos desfechos clínicos durante o tratamento ativo ou de manutenção da periodontite; além disso, os resultados sugerem que quaisquer melhorias podem ser demasiado pequenas para serem clinicamente importantes. A certeza desta evidência só poderá ser aumentada com a inclusão de ECAs grandes e bem conduzidos, devidamente analisados para considerar a variação do desfecho ao longo do tempo ou com desenhos de boca dividida dentro do mesmo participante (ou ambos) Não encontrámos estudos que incluíssem pessoas com peri-implantite, e apenas um estudo incluiu pessoas com mucosite peri-implantar; este estudo muito pequeno não reportou dados aos seis meses, indicando a necessidade de mais evidência sobre a TFDA adjuvante neste grupo populacional.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Inês Cardoso, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
