Mensagens-chave
Os tratamentos ortodônticos não cirúrgicos e cirúrgicos na infância podem melhorar a oclusão e a posição mandibular. Não sabemos quanto tempo duram estes efeitos.
Futuros estudos devem ter duração suficiente para determinar se tratar os pacientes na infância evita a necessidade de cirurgia mandibular na idade adulta.
O que é a mordida cruzada anterior?
Os dentes ântero-inferiores proeminentes (‘mordida cruzada anterior’) podem resultar de o maxilar superior (maxila) estar demasiado recuado, da mandíbula estar demasiado avançada, dos dentes ântero-superiores inclinados para trás, dos dentes ântero-inferiores inclinados para a frente, ou de uma combinação destes fatores. A mordida cruzada anterior pode causar gozo, dificuldades na alimentação e problemas na articulação temporomandibular.
Como é tratada?
O tratamento ortodôntico da mordida cruzada anterior envolve aparelhos colocados dentro ou fora da boca e fixos aos dentes, ou aparelhos colocados à volta da cabeça. Os aparelhos estimulam o maxilar superior e os dentes superiores a moverem-se para a frente e para baixo, ou restringem o crescimento do maxilar inferior inferior, ou ambas as ações
O que pretendíamos descobrir?
Esta revisão, que atualiza a versão de 2013, teve como objetivo investigar os efeitos do tratamento ortodôntico da mordida cruzada anterior em crianças e adolescentes.
O que fizemos?
Procurámos estudos que comparassem um tipo de aparelho para a mordida cruzada anterior com outro tipo ou com nenhum tratamento. Resumimos os resultados e avaliámos a nossa confiança na evidência, com base em fatores como os métodos e o tamanho dos estudos.
O que encontrámos?
Encontrámos 29 estudos, que envolveram 1.169 crianças com idades entre os 5 e 13 anos no início do tratamento. A maioria dos estudos teve duração entre 5 e 18 meses e avaliou os desfechos no final do tratamento. Apenas um estudo avaliou os desfechos após o término do tratamento. Os estudos utilizaram uma grande variedade de aparelhos, incluindo os seguintes tipos.
Máscara facial: apoia-se na testa e no queixo e liga-se aos dentes superiores através de um aparelho de expansão, que alarga o maxilar superior para criar mais espaço, ou corrigir problemas de mordida, com elásticos colocados pelo próprio utilizador. A força faz com que os dentes e o maxilar superiores se movam para a frente e para baixo.
Mentoneira: apoia-se no queixo com uma correia à volta da parte de trás da cabeça para reduzir o crescimento para a frente do maxilar inferior.
Aparelho ortodôntico removível de tração (AORT): um aparelho de expansão é colocado nos dentes superiores. Elásticos, colocados pelo próprio utilizador, ligam-no a um aparelho transparente removível sobre os dentes inferiores. A força puxa os dentes superiores para a frente e para baixo e os dentes inferiores para trás.
Twin Block invertido com escudos labiais e expansão rápida da maxila (ERM): aparelhos removíveis superiores e inferiores com um parafuso de expansão no aparelho superior, blocos de plástico sobre os dentes laterais, angulados para manter a mandíbula inferior recuada, e almofadas de plástico para afastar o lábio superior dos dentes.
Aparelho de tração tandem: fixações são colocadas nos dentes superiores e inferiores. A fixação superior tem um gancho de cada lado. Uma barra metálica é colocada na fixação inferior, à frente dos dentes inferiores. Um elástico é colocado de cada lado para puxar o maxilar superior para a frente e o inferior para trás.
Miniplacas cirúrgicas: placas metálicas, fixas ao osso com miniparafusos, são colocadas sob a gengiva durante uma cirurgia. Possuem um gancho visível a partir do qual elásticos são colocados pelo próprio utilizador entre os maxilares superior e inferior ou ligados a uma máscara facial.
Resultados principais
Ao combinar os estudos, verificámos que os tratamentos ortodônticos não cirúrgicos e o tratamento ortodôntico cirúrgico com miniplacas podem melhorar substancialmente a mordida e a relação maxilo-mandibular, imediatamente após o tratamento.
Apenas um estudo, que avaliou a máscara facial, analisou os efeitos a longo prazo dos aparelhos. Melhorias na mordida e na posição mandibular foram observadas após três anos, mas parecem ter desaparecido aos seis anos. No entanto, os ortodontistas consideraram que as crianças que receberam tratamento com máscara facial eram menos propensas a necessitar de cirurgia mandibular na idade adulta do que aquelas que não receberam este tratamento. São necessários mais estudos a longo prazo para determinar quanto tempo duram os benefícios do tratamento ortodôntico.
Combinámos os resultados dos estudos que compararam o tratamento com máscara facial a outros tratamentos. Isto não mostrou que as outras intervenções fossem superiores à máscara facial, mas existiu muita variação nos dados, pelo que não se podem tirar conclusões fiáveis.
Pode não haver vantagem em fixar a máscara facial com miniplacas cirúrgicas, mas a evidência é incerta e são necessários mais estudos.
Utilizar máscara facial sem aparelho de expansão pode ser tão eficaz quanto com aparelho de expansão. Alternar entre expansão e constrição pode não ser diferente de usar apenas expansão. Contudo, a evidência sobre as diferentes modalidades de máscara facial é incerta. São necessários mais estudos para determinar a terapia ótima com máscara facial.
Quais são as limitações da evidência?
Os estudos eram de pequena dimensão e todos os intervenientes sabiam que tipo de tratamento ortodôntico as crianças estavam a receber. A nossa confiança na evidência variou de muito baixa a moderada. Sabemos que os tratamentos ortodônticos não cirúrgicos e cirúrgicos na infância podem tratar eficazmente a mordida cruzada anterior, mas não se sabe quanto tempo dura este benefício. Também é incerto se um tipo de tratamento ortodôntico é mais eficaz do que outro.
Quão atualizada se encontra a evidência?
A evidência está atualizada à data de janeiro de 2023.
Ler o resumo científico
Os dentes ântero-inferiores proeminentes (má oclusão de Classe III) podem dever-se à posição dos maxilares, dos dentes, ou de ambos. O maxilar superior pode estar demasiado recuado ou a mandíbula demasiado protruída; os dentes ântero-superiores (incisivos) podem estar inclinados para trás ou os ântero-inferiores inclinados para a frente. O tratamento ortodôntico recorre a diferentes tipos de aparelhos, colocados dentro ou fora da boca (ou ambos) e fixos aos dentes. A máscara facial é a intervenção não cirúrgica mais frequentemente descrita para corrigir a má oclusão de Classe III. A máscara facial apoia-se na testa e no queixo, estando ligada aos dentes superiores através de um aparelho de expansão (denominado ‘expansão rápida da maxila’ (ERM)). Com recurso a elásticos colocados pelo próprio utilizador, aplica-se uma força sobre os dentes e o maxilar superior para os tracionar para a frente e para baixo. Algumas intervenções ortodônticas envolvem uma componente cirúrgica que passa pela gengiva até ao osso (por exemplo, miniplacas). Em casos graves, ou quando o tratamento ortodôntico não tem sucesso, pode ser necessária cirurgia ortognática na idade adulta. Esta revisão atualiza uma publicada em 2013.
Objetivos
Avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico para dentes ântero-inferiores proeminentes em crianças e adolescentes.
Métodos de busca
Um especialista em informação pesquisou quatro bases de dados bibliográficas e duas plataformas de registo de ensaios clínicos até 16 de janeiro de 2023. Os autores da revisão analisaram as listas de referências.
Critério de seleção
Procurámos ensaios clínicos aleatorizados envolvendo crianças e adolescentes (até 16 anos de idade) alocados para receber tratamento ortodôntico para corrigir dentes ântero-inferiores proeminentes (má oclusão de Classe III), ou nenhum tratamento (ou tratamento adiado).
Coleta dos dados e análises
Utilizámos procedimentos de metodologia padrão exigidos pela Cochrane. O nosso desfecho primário foi a sobremordida horizontal (overjet), ou seja, a proeminência dos dentes ântero-inferiores; os desfechos secundários incluíram o ângulo ANB (ponto A, nasion, ponto B), que mede a posição relativa do maxilar em relação à mandíbula.
Principais resultados
Identificámos 29 ECAs que aleatorizaram 1.169 crianças (1.102 analisadas). As crianças tinham entre 5 e 13 anos no início do tratamento. A maioria dos estudos mediu os desfechos imediatamente após o tratamento; apenas um estudo forneceu acompanhamento a longo prazo. Todos os estudos apresentaram alto risco de viés, uma vez que não foi possível a ocultação dos participantes nem dos investigadores e outros operadores envolvidos no estudo.
Tratamento ortodôntico não cirúrgico versus controlo não tratado
Encontrámos evidência de certeza moderada de que os tratamentos ortodônticos não cirúrgicos proporcionaram uma melhoria substancial na sobremordida horizontal (overjet) (diferença de médias (DM) 5,03 mm, intervalo de confiança (IC) 95% 3,81 a 6,25; 4 estudos, 184 participantes) e no ângulo ANB (DM 3,05°, IC 95% 2,40 a 3,71; 8 estudos, 345 participantes), em comparação com o grupo controlo não tratado, quando medidos imediatamente após o tratamento. Verificou-se elevada heterogeneidade nas análises, mas os efeitos foram consistentemente a favor dos grupos de tratamento ortodôntico em vez dos grupos de controlo não tratado (os estudos testaram máscara facial (com ou sem ERM), mentoneira, aparelho de tração ortodôntica removível, aparelho de tração tandem, Twin Block invertido com escudos labiais e expansão rápida da maxila (ERM), Forsus invertido e mentoneira de tração mandibular).
Os desfechos a longo prazo foram medidos apenas num estudo, que avaliou máscara facial. Este apresentou evidência de baixa certeza de que as melhorias na sobremordida e no ângulo ANB eram menores ao acompanhamento de 3 anos do que imediatamente após o tratamento (overjet DM 2,5 mm, IC 95% 1,21 a 3,79; ANB DM 1,4°, IC 95% 0,43 a 2,37; 63 participantes), e não foram observadas ao acompanhamento de 6 anos (overjet DM 1,30 mm, IC 95% ‑0,16 a 2,76; ANB DM 0,7°, IC 95% ‑0,74 a 2,14; 65 participantes). No mesmo estudo, ao acompanhamento de 6 anos, os clínicos avaliaram se seria provável ser necessária cirurgia de correção da posição mandibular no futuro. A necessidade percebida de correção cirúrgica foi observada com mais frequência em participantes que não tinham recebido tratamento com máscara facial (razão de probabilidades (RP) 3,34, IC 95% 1,21 a 9,24; 65 participantes; evidência de baixa certeza).
Tratamento ortodôntico cirúrgico versus controlo não tratado
Um estudo com 30 participantes avaliou miniplacas cirúrgicas, com máscara facial ou elásticos de Classe III, em comparação com nenhum tratamento, e encontrou uma melhoria substancial na sobremordida (DM 7,96 mm, IC 95% 6,99 a 8,40) e no ângulo ANB (DM 5,20°, IC 95% 4,48 a 5,92; 30 participantes). No entanto, a evidência foi de baixa certeza, e não houve acompanhamento para além do final do tratamento.
Máscara facial versus outro tratamento ortodôntico não cirúrgico
Oito estudos compararam máscara facial ou máscara facial modificada (com ou sem ERM) com outro tratamento ortodôntico não cirúrgico. A meta-análise não sugeriu que outros tratamentos fossem superiores; contudo, houve elevada heterogeneidade, com resultados mistos e incertos (evidência de certeza muito baixa).
Máscara facial versus aparelho com ancoragem cirúrgica
Pode não haver vantagem em adicionar ancoragem cirúrgica às máscaras faciais para o ângulo ANB (DM ‑0,35°, IC 95% ‑0,78 a 0,07; 4 estudos, 143 participantes; evidência de baixa certeza). A evidência para sobremordida foi de certeza muito baixa (DM ‑0,40 mm, IC 95% ‑1,30 a 0,50; 1 estudo, 43 participantes).
Variações de máscara facial
Adicionar ERM ao tratamento com máscara facial pode não trazer benefício adicional para o ângulo ANB (DM ‑0,15°, IC 95% ‑0,94 a 0,64; 2 estudos, 60 participantes; evidência de baixa certeza). A evidência para sobremordida foi de baixa certeza (DM 1,86 mm, IC 95% 0,39 a 3,33; 1 estudo, 31 participantes).
Pode não haver benefício em termos de efeito sobre o ângulo ANB ao alternar expansão e constrição rápida da maxila em comparação com usar apenas a expansão (DM ‑0,46°, IC 95% ‑1,03 a 0,10; 4 estudos, 131 participantes; evidência de baixa certeza).
Conclusão dos autores
Evidência de certeza moderada mostrou que os tratamentos ortodônticos não cirúrgicos (que incluíam máscara facial, Twin Block invertido, aparelho de tração ortodôntico removível, mentoneira, aparelho de tração tandem e mentoneira de tração mandibular) melhoraram a oclusão e a relação maxilo-mandibular imediatamente após o tratamento. Evidência de baixa certeza mostrou que os tratamentos ortodônticos cirúrgicos também foram eficazes.
Um estudo mediu desfechos a longo prazo e verificou que o benefício da máscara facial foi reduzido três anos após o tratamento e parecia perder-se aos seis anos. Contudo, os participantes que receberam tratamento com máscara facial foram considerados pelos clínicos como menos propensos a necessitar de cirurgia mandibular na idade adulta. Temos baixa confiança nestes resultados e são necessários mais estudos para chegar a conclusões fiáveis.
O tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe III pode ser invasivo, dispendioso e demorado, pelo que os futuros ensaios devem incluir a medição de efeitos adversos e satisfação do paciente, e devem ter duração suficiente para avaliar se o tratamento ortodôntico na infância evita a necessidade de cirurgia mandibular na idade adulta.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Inês Cardoso, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
