Para evitar o viés de seleção, os ensaios clínicos randomizados usam o jogo do acaso para determinar qual das intervenções que estão sendo comparadas cada participante do estudo receberá. Outros meios de alocação de tratamento são mais propensos a vieses porque as decisões sobre qual tratamento usar podem ser influenciadas pelas preferências do médico ou do paciente. Esta revisão compara a alocação aleatória (o participante é alocado para um tratamento usando um método aleatório) versus alocação não aleatória (o participante é alocado para um tratamento usando um método não aleatório, como alternância ou fatores externos, incontroláveis, sem nenhum julgamento clínico envolvido). Esta revisão também compara estudos com a ocultação adequada versus inadequada/pouco clara da alocação. A ocultação da alocação para um tratamento é o processo usado para evitar o conhecimento antecipado do grupo para o qual cada participante foi designado em um ensaio clínico controlado. Algumas formas de ocultar a alocação é “esconder” a sequência aleatória gerada em envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente.
Às vezes, os resultados de estudos randomizados foram diferentes dos resultados de estudos não randomizados. Algumas vezes, estudos não randomizados produziram estimativas maiores de efeito. Outras vezes, ensaios clínicos randomizados produziram estimativas maiores de efeito. Por outro lado, o não uso de ocultação da alocação resultou em estimativas maiores de efeito. Entretanto, em algumas vezes, a ocultação inadequada ou pouco clara da alocação resultou em estimativas de efeito semelhantes (de prejudicial para benéfico ou vice-versa). É um paradoxo que a imprevisibilidade da alocação aleatória seja a melhor proteção contra a imprevisibilidade do quanto um estudo não aleatório pode ser tendencioso.
Às vezes, os resultados de estudos randomizados foram diferentes dos resultados de estudos não randomizados. Em alguns casos, estudos não randomizados produziram estimativas maiores de efeito. Em outros casos, estudos randomizados produziram estimativas maiores de efeito. Algumas vezes, os resultados de estudos controlados com ocultação adequada também diferiram dos resultados daqueles com ocultação inadequada/pouco clara da alocação. Quando ocorreram diferenças, na maioria das vezes os estudos com ocultação inadequada ou pouco clara da alocação produziram estimativas maiores dos efeitos do que os com ocultação adequada. Entretanto, geralmente não é possível prever a magnitude, ou mesmo a direção, de possíveis vieses de seleção e consequentes distorções de efeitos de tratamento a partir de estudos com alocação não aleatória ou a partir de estudos com ocultação inadequada ou pouco clara da alocação.
Os ensaios clínicos randomizados utilizam o jogo do acaso para determinar qual das intervenções que estão sendo comparadas cada participante do estudo receberá. Se a imprevisibilidade do processo não for abalada, diferenças sistemáticas (tendenciosidades) entre os grupos de comparação (viés de seleção) devem ser evitadas. As diferenças devidas ao acaso ainda ocorrerão e estas diferenças serão minimizadas pela randomização (aleatorização) de um número suficientemente grande de pessoas.
Avaliar os efeitos da randomização e ocultação da alocação nos resultados dos estudos em saúde.
Fizemos buscas no Cochrane Methodology Register, MEDLINE, SciSearch e nas listas de referências de estudos incluídos para encontrar estudos publicados até setembro de 2009. Além disso, buscamos artigos citando estudos (ISI Science Citation Index) e artigos relacionados a estudos incluídos (PubMed).
Os desenhos de estudo elegíveis foram coortes de estudos, revisões sistemáticas ou metanálises de intervenções em saúde que compararam alocação aleatória versus alocação não aleatória. Também eram elegíveis estudos que compararam ocultação adequada versus ocultação inadequada/pouco clara da alocação em ensaios clínicos randomizados. Os desfechos de interesse foram a magnitude e a direção das estimativas de efeito e os desequilíbrios nos fatores prognósticos.
Rastreamos e avaliamos estudos que pareciam satisfazer aos critérios de inclusão de forma independente. Pelo menos dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram a qualidade metodológica e as informações extraídas. Para identificar tendências ou discrepâncias comuns, preparamos resumos tabulares dos resultados para cada comparação e avaliamos os resultados entre os estudos qualitativamente.
Um total de 18 estudos (revisões sistemáticas ou metanálises) preencheram nossos critérios de inclusão. Dez estudos compararam alocação aleatória versus alocação não aleatória. Nove estudos compararam ocultação adequada versus inadequada ou pouco clara da alocação. Todos os estudos tinham alto risco de viés.
Para a comparação de estudos aleatórios versus não aleatórios, quatro comparações produziram resultados inconclusivos (diferentes entre desfechos ou com diferentes modos de análise). Três comparações mostraram resultados similares entre estudos aleatórios e não aleatórios. Duas comparações tiveram estimativas de efeito maiores nos estudos não aleatórios do que nos estudos aleatórios. Por fim, duas comparações tiveram estimativas de efeito maiores nos estudos aleatórios do que nos estudos não aleatórios.
Cinco estudos encontraram estimativas maiores de efeito nos estudos com ocultação inadequada da alocação do que naqueles com ocultação adequada. Os outros quatro estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pereira Nunes Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com