Os sintomas e o exame médico podem diagnosticar com acurácia a COVID-19?

A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo vírus SARS-CoV-2. A maioria das pessoas com COVID-19 tem uma doença respiratória leve a moderada enquanto algumas desenvolvem quadros graves, como a pneumonia por COVID-19. Para se chegar a um diagnóstico oficial de COVID-19, o paciente precisa colher amostras do nariz e da garganta, ou fazer exames de imagem como tomografia computorizada. Porém, os sinais e sintomas obtidos pelo médico no exame clínico são os dados mais acessíveis e as primeiras informações para o diagnóstico da doença. Se o diagnóstico inicial da COVID-19 por sinais e sintomas fosse preciso, isso diminuiria a necessidade de fazer testes diagnósticos especializados e demorados.

Os sintomas são sentidos pelos pacientes. As pessoas com COVID-19 leve podem ter tosse, dor de garganta, febre, diarreia, dor de cabeça, dor muscular ou nas articulações, fadiga, e perda do olfato e do paladar. Os sintomas da pneumonia por COVID-19 incluem falta de ar, perda de apetite, confusão, dor ou pressão no peito, e febre (acima de 38 °C).

Os sinais são coisas avaliadas por um profissional de saúde no exame clínico como sons pulmonares, pressão arterial, e frequência cardíaca.

Muitas vezes, as pessoas com sintomas leves procuram seu médico (médico de atenção primária-como clínico geral ou médico de família) para um diagnóstico inicial. As pessoas com sintomas mais graves podem procurar um ambulatório hospitalar ou um serviço de emergência. Dependendo dos seus sinais e sintomas, os pacientes podem ser enviados para casa para ficar em isolamento, podem se submeter a mais exames ou podem ser internados.

Por que é importante o diagnóstico ser preciso?

O diagnóstico preciso é importante por três motivos: 1) garantir que as pessoas recebam logo o tratamento correto, 2) evitar que as pessoas façam testes, tratamentos ou isolamento sem necessidade e 3) evitar o risco de espalhar a COVID-19. Isso é importante para os indivíduos e poupa tempo e recursos.

O que nós queríamos descobrir?

Queríamos saber a acurácia (grau de precisão) do diagnóstico da COVID-19 e pneumonia por COVID-19 baseado nos sinais e sintomas do exame médico de pessoas atendidas na atenção primária ou hospitalar.

O que fizemos?

Buscamos estudos que avaliassem a acurácia dos sinais e sintomas para diagnosticar COVID-19 leve e pneumonia por COVID-19. Os estudos poderiam incluir pessoas com possível COVID-19, ou pessoas que sabidamente tinham — e não tinham — COVID-19. Incluímos apenas estudos feitos na atenção primária ou em ambulatório, com pelo menos 10 participantes com qualquer sinal ou sintoma que pudesse ser da COVID-19.

Os estudos incluídos

Encontramos 16 estudos relevantes com 7706 participantes. Os estudos avaliaram 27 sinais e sintomas individuais; nenhum avaliou combinações de sinais e sintomas. Sete estudos foram realizados em ambulatórios hospitalares (2172 participantes), quatro em serviços de emergência (1401 participantes), mas nenhum estudo foi feito em ambiente de atenção primária. Nenhum estudo incluiu crianças, e apenas um se concentrou em adultos mais velhos. Todos os estudos confirmaram o diagnóstico da COVID-19 usando os métodos mais precisos disponíveis.

Principais resultados

Os estudos não distinguiram claramente a COVID-19 leve a moderada da pneumonia por COVID-19. Por isso, apresentamos os resultados das duas condições em conjunto.

Os resultados indicam que pelo menos metade dos participantes com COVID-19 tinha tosse, dor de garganta, febre, dores musculares ou articulares, fadiga, ou dor de cabeça. Porém, tosse e dor de garganta também eram sintomas comuns em pessoas sem COVID-19. Portanto, esses sintomas isoladamente são menos úteis para o diagnóstico de COVID-19. Febre, dores musculares ou articulares, fadiga, e dor de cabeça aumentam substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando estão presentes.

Quão confiáveis são os resultados?

A acurácia dos sinais e sintomas individuais variou muito entre os estudos. Além disso, os estudos selecionaram os participantes de uma forma que significou que a acurácia dos testes baseados em sinais e sintomas pode ser incerta.

Conclusões

Todos os estudos foram realizados em ambulatórios. Portanto, os resultados não são representativos dos pacientes atendidos em ambientes da atenção primária. Os resultados não se aplicam especificamente a crianças ou adultos mais velhos, e não diferenciam claramente entre a COVID-19 mais leve e a pneumonia por COVID-19.

Os resultados sugerem que um único sinal ou sintoma incluído nesta revisão não consegue diagnosticar com precisão a COVID-19. Os médicos baseiam o diagnóstico na existência de vários sinais e sintomas, mas os estudos não refletiram esse aspecto da prática clínica.

São necessárias mais pesquisas para investigar combinações de sinais e sintomas; sintomas que provavelmente serão mais específicos, como a perda do olfato; em populações não selecionadas, em ambientes de atenção primária e em crianças e adultos mais velhos.

Quão atualizada está a revisão?

Os autores da revisão pesquisaram estudos publicados entre janeiro a abril de 2020.

Conclusão dos autores: 

Os sinais e sintomas individuais incluídos nesta revisão parecem ter propriedades diagnósticas muito ruins, embora isso deva ser interpretado no contexto do viés de seleção e da heterogeneidade entre os estudos. Com base nos dados atualmente disponíveis, nem a ausência nem a presença de sinais ou sintomas têm acurácia suficiente para excluir ou incluir a COVID-19. São urgentemente necessários estudos prospectivos em população não selecionada de pessoas que procuram serviços de atenção primária ou ambulatórios e que avaliem combinações de sinais e sintomas para avaliar a apresentação sindrômica da COVID-19. Os resultados desses estudos poderiam subsidiar as decisões assistenciais subsequentes, como o auto-isolamento ou a seleção de pacientes para testes diagnósticos adicionais. Também precisamos de dados sobre sintomas potencialmente mais específicos, como a perda do olfato. Os estudos em adultos mais velhos são especialmente importantes.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Algumas pessoas com infecção por SARS-CoV-2 permanecem assintomáticas, outras têm COVID-19 leve a moderada e pneumonia por COVID-19, levando alguns pacientes a necessitarem de cuidado intensivo, e, em alguns casos, à morte, especialmente em adultos mais velhos. Sintomas como febre ou tosse, e sinais como saturação de oxigênio ou achados da ausculta pulmonar, são as informações mais disponíveis e as primeiras a serem obtidas na avaliação diagnóstica dos pacientes. Tais informações podem ser usadas para excluir a COVID-19 ou para selecionar os pacientes que exigirão testes diagnósticos adicionais.

Objetivos: 

Avaliar a acurácia diagnóstica dos sinais e sintomas para saber se uma pessoa tem COVID-19 ou pneumonia por COVID-19 ao se apresentar na atenção primária ou em ambulatório, como em um setor de atendimento de emergência ou em clínicas especializadas de COVID-19.

Métodos de busca: 

Em 27 de abril de 2020 fizermos buscas no Cochrane COVID-19 Study Register e na base de dados de pesquisa viva da Universidade de Berna, que é atualizada diariamente com artigos publicados nas bases PubMed e Embase e com estudos não publicados postados no medRxiv e bioRxiv. Além disso, verificamos repositórios de publicações sobre COVID-19. Não aplicamos nenhuma restrição quanto à língua.

Critério de seleção: 

Incluímos estudos com pacientes com suspeita de COVID-19, ou casos conhecidos de COVID-19 e controles sem COVID-19. Incluímos estudos que recrutaram pacientes que procuraram um local de atenção primária ou um ambulatório. Excluímos os estudos com pacientes que contraíram infecção pelo SARS-CoV-2 enquanto estavam internados. Os estudos deveriam ter no mínimo 10 participantes. Todos os sinais e sintomas foram elegíveis para esta revisão, incluindo sinais e sintomas individuais ou combinações. Aceitamos diversos parâmetros para confirmação diagnóstica como a reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR), expertise clínica, exames de imagem, sorologia e as definições de COVID-19 tanto da Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto de outras instituições.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção das citações e a leitura dos textos na íntegra. As divergências foram resolvidas por discussão com um terceiro autor de revisão. Dois autores, trabalhando de forma independente, fizeram a extração dos dados e resolveram divergências por discussão com um terceiro autor de revisão. Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés usando a abordagem o checklist QUADAS-2. Fizemos análises descritivas, apresentamos sensibilidade e especificidade em gráficos em floresta pareados, curvas ROC (característica de operação do receptor) e em gráficos em halteres. Não fizemos metanálises devido ao pequeno número de estudos, à heterogeneidade entre estudos e ao alto risco de viés.

Principais resultados: 

Identificamos 16 estudos incluindo 7706 participantes no total. A prevalência da COVID-19 variou de 5% a 38%, com uma mediana de 17%. Nenhum estudo foi feito em ambientes de atenção primária. Sete estudos foram feitos em ambulatórios (2172 participantes), e quatro estudos em locais de atendimento de emergência (1401 participantes). Encontramos dados sobre 27 sinais e sintomas, que se enquadram em quatro categorias: sistêmicos, respiratórios, gastrointestinais e cardiovasculares. Nenhum estudo avaliou combinações de diferentes sinais e sintomas, e os resultados variaram bastante entre os estudos. A maioria dos sinais e sintomas teve sensibilidade muito baixa e especificidade alta. Apenas seis sintomas tiveram sensibilidade de pelo menos 50% em pelo menos um estudo: tosse, dor de garganta, febre, mialgia ou artralgia, fadiga, e dor de cabeça. Desses, febre, mialgia ou artralgia, fadiga, e dor de cabeça poderiam ser considerados alertas vermelhos (definidos como tendo uma razão de verossimilhança positiva de pelo menos 5) para COVID-19, pois suas especificidades foram maiores que 90%, o que significa que aumentam substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando presentes.

Sete estudos tiveram alto risco de viés para seleção dos participantes porque a inclusão nos estudos dependia de testes e protocolos de encaminhamento aplicáveis, os quais incluíam muitos dos sinais e sintomas em estudo nesta revisão. Cinco estudos incluíram apenas participantes com pneumonia em exames de imagem, sugerindo que esses estudos incluíram uma população bastante selecionada. Em quatro outros estudos, não foi possível avaliar o risco de viés de seleção. Esses fatores tornam muito difícil determinar as propriedades diagnósticas desses sinais e sintomas a partir dos estudos incluídos.

Também tivemos preocupações sobre a aplicabilidade desses resultados, uma vez que a maioria dos estudos incluiu participantes que já estavam internados ou que procuraram hospitais. Isso torna esses achados menos aplicáveis a pessoas que procuram atendimento na atenção primária, já que podem ter doenças menos graves e menor prevalência de COVID-19. Nenhum dos estudos incluiu quaisquer dados sobre crianças, e apenas um focou especificamente em adultos mais velhos. Esperamos que futuras atualizações desta revisão possam trazer mais informações sobre as propriedades diagnósticas dos sinais e sintomas em diferentes ambientes e faixas etárias.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brasil (Gutemberg Gomes da Silva Filho e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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