Cirurgia de catarata a laser versus por facoemulsificação ultrassônica

Qual o objetivo deste estudo?
O objetivo desta Revisão Cochrane foi avaliar os benefícios e malefícios da cirurgia de catarata assistida por laser comparada com a cirurgia padrão por facoemulsificação ultrassônica. Pesquisadores da Cochrane coletaram e analisaram todos os estudos relevantes para responder a essa pergunta. Eles encontraram 16 estudos.

Mensagens-chave
Atualmente não há evidência suficiente para saber os benefícios e malefícios da cirurgia de catarata assistida por laser comparada à cirurgia padrão de facoemulsificação ultrassônica. A evidência é incerta porque os estudos atuais não são grandes o suficiente para fornecer uma resposta confiável a esta pergunta.

O que foi avaliado nesta revisão?
Conforme as pessoas envelhecem, a lente que fica dentro dos olhos (cristalino) pode ficar opaca. Isso é conhecido como catarata e é a principal causa de cegueira no mundo. A cirurgia de catarata é uma das mais operações mais comumente realizadas. Durante a cirurgia padrão de catarata, o médico remove a lente opaca e coloca uma lente artificial na bolsa ou cápsula remanescente. O objetivo da cirurgia assistida por laser é permitir maior controle nos passos da cirurgia de catarata. Isso poderia facilitar a realização da cirurgia de forma mais confiável e mais rápida do que se ela fosse feita da forma habitual (sem o laser). Isso poderia reduzir o risco de ter complicações, como a ruptura da cápsula da lente, o que poderia levar a uma melhor visão e qualidade de vida para as pessoas que se submetem a cirurgia de catarata.

Quais foram os principais resultados da revisão?
Encontramos 16 estudos relevantes. A maioria dos estudos (13) foram feitos na Europa e três estudos foram feitos no Brasil, Índia e China. Todos esses estudos compararam a cirurgia de catarata assistida por laser versus a facoemulsificação ultrassônica padrão em pessoas com catarata. Onze dos estudos foram financiados pelo fabricante do aparelho de laser ou os investigadores relataram ligações financeiras com o fabricante desses aparelhos.

Como houve poucos casos de ruptura da cápsula nos estudos, não temos certeza se a cirurgia de catarata a laser reduz o número de rupturas de cápsula. A qualidade da evidência para esse resultado foi muito baixa (isso quer dizer que estamos muito incertos quanto ao resultado).

As outras complicações também foram raras nos dois grupos (técnica a laser e técnica convencional). A qualidade da evidência para esse resultado também foi muito baixa.

Pode haver pouca diferença na visão após a cirurgia de catarata a laser comparada com a cirurgia padrão (evidência de baixa qualidade).

A cirurgia de catarata a laser e a cirurgia padrão podem levar o mesmo tempo cirúrgico (evidência de baixa qualidade).

Nenhum estudo reportou o impacto das cirurgias na qualidade de vida das pessoas.

Quão atualizada é essa revisão
Procuramos por todos estudos publicados até 16 de maio de 2016

Conclusão dos autores: 

Devido à qualidade baixa ou muito baixa da evidência proveniente de 16 ECRs incluídos nesta revisão, não pudemos determinar a equivalência ou a superioridade da cirurgia a laser em comparação à facoemulsificação padrão para nossos desfechos de interesse. Como a ocorrência de complicações é rara, são necessários ECRs bem desenhados, independentes e com tamanho amostral suficiente (poder estatístico) comparando cirurgia de catarata assistida por laser versus facoemulsificação padrão. Para facilitar as próximas revisões sistemáticas e metanálises, seria útil que as complicações e os desfechos visuais e refrativos após a cirurgia de catarata fossem relatados de forma padronizada. É necessário que esses novos estudos avaliem também desfechos relatados pelos pacientes e o custo-efetividade das intervenções. Os estudos de olhos pareados devem ser analisados e reportados apropriadamente.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A catarata é a principal causa de cegueira no mundo e a cirurgia de catarata é a operação mais comumente feita no mundo ocidental. As técnicas cirúrgicas mudaram dramaticamente nos últimos cinquenta anos com consequente melhora nos desfechos e na segurança. Atualmente existem plataformas de laser Femtosecond que podem executar os passos fundamentais da cirurgia de catarata com precisão e de forma reprodutível, incluindo as incisões corneais, a capsulotomia e a fragmentação de lente. As possíveis vantagens da cirurgia a laser são amplas, e incluem maior segurança e melhor desfecho visual graças à melhora da precisão e reprodutibilidade.

Objetivos: 

Comparar a efetividade da cirurgia de catarata a laser versus a cirurgia por facoemulsificação ultrassônica padrão reunindo evidências de segurança de ensaios clínicos randomizados (ECRs).

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL (que contém o Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (2016, Issue 4), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid Medline Daily, Ovid OLDMEDLINE (janeiro 1946 a maio 2016), EMBASE (janeiro 1980 a maio 2016) e LILACS (janeiro 1982 a maio 2016). Também fizemos buscas nas plataformas de registro de ensaios clínicos ISRCTN (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), World Health Organization (WHO) Internacional Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). Também fizemos buscas no site americano do Food and Drugs Administration (FDA) (www.fda.gov). Não houve restrições de data ou idioma nas buscas por estudos nas bases de dados eletrônicas. Atualizamos a busca nas bases de dados pela última vez em 10 de maio de 2016.

Critérios de seleção: 

Incluímos ECRs que compararam cirurgia de catarata por laser versus por facoemulsificação ultrassônica. Avaliamos a qualidade da evidência usando o GRADE.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independentemente, selecionaram os estudos identificados nas buscas, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados usando os procedimentos metodológicos padrões da Cochrane. O desfecho primário da revisão foram as complicações intraoperatórias no olho operado, especificamente lacerações na cápsula anterior e posterior. Os desfechos secundários foram acuidade visual (acuidade visual corrigida-CDVA e acuidade visual não corrigida-UDVA), desfechos refrativos, qualidade da visão (medida por qualquer escala funcional visual validada), complicações pós operatórias e custo-efetividade.

Resultados principais: 

Incluímos 16 ECRs conduzidos na Alemanha, Hungria, Itália, Índia, China e Brasil, totalizando 1638 olhos de 1245 participantes adultos. No geral, os estudos tinham risco de viés alto ou incerto. Em 11 estudos, os autores relataram que tinham ligações financeiras com os fabricantes da plataforma a laser avaliada em seus estudos. Em cinco estudos, a unidade randomizada foi o olho. Ou seja, na mesma pessoa, um olho foi alocado para ser operado por um procedimento e o outro olho foi operado com o outro procedimento. Esses estudos foram reportados sem levar em consideração a natureza pareada dos dados.

Houve poucos casos de ruptura das cápsula anterior e posterior nos estudos incluídos tanto no grupo operado com cirurgia a laser quanto por facoemulsificação. Houve quatro rupturas de cápsula anterior e uma ruptura de capsula posterior nos 1076 olhos avaliados em 10 estudos: 2 rupturas de cápsula anterior por cirurgia a laser e 2 rupturas de cápsula anterior e 1 de capsula posterior na facoemulsificação. Estamos bastante incertos quanto ao efeito da cirurgia a laser em comparação à facoemulsificação padrão com relação a estes dois desfechos. A evidência foi inconclusiva para o edema macular cistoide e para o aumento da pressão intraocular pós-operatório: odds ratio (OR) 0,58, intervalo de confiança (IC) 95% 0,20 a 1,68 (957 olhos, 9 estudos) e OR 0,57, IC 95% 0,11 a 2,86 (903 olhos, 8 estudos), respectivamente. A qualidade da evidência para os dois desfechos foi baixa

Encontramos pouca evidência de qualquer diferença importante na acuidade visual pós-operatória entre cirurgia a laser e a facoemulsificação. Houve pequena vantagem a favor da cirurgia assistida por laser para CDVA aos seis meses. No entanto, a diferença média (MD) foi -0,03 logMAR (IC 95% -0,05 a -0,00; 224 olhos, 3 estudos, evidência de baixa qualidade) o que equivale a 1,5 letras logMAR e portanto não tem significado clínico. Nenhum estudo avaliou desfechos relatados pelo paciente, como função visual.

Não houve dados relatados sobre custos ou uso de recursos, mas três estudos reportaram a duração da cirurgia. Houve pouca evidência de qualquer diferença relevante entre os dois procedimentos para esse desfecho: MD 0,1 minuto, IC 95% -0,02 a 0,21; 274 olhos, evidência de baixa qualidade.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Julia Pozzetti Daou) - contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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