Medicamentos para problemas de sono em pessoas com demência

Quais são as dificuldades causadas pelos problemas do sono associados à demência?

Pessoas com demência frequentemente sofrem de distúrbios do sono. Estes podem incluir uma redução no tempo que dormem durante a noite, despertar frequente depois de adormecer, vagar durante a noite, acordar cedo e dormir excessivamente durante o dia.

Esses comportamentos causam muito estresse aos cuidadores e podem estar associados a necessidade mais precoce de se ter alguém que tome conta da pessoa com demência. Esses comportamentos também podem ser difíceis de serem administrados pelas pessoas que são contratadas para cuidar desses pacientes.

Os medicamentos podem ajudar?

O tratamento com medicamentos é frequentemente utilizado para tentar melhorar o sono das pessoas com demência. Como a fonte dos problemas do sono seja por mudanças no cérebro causadas pela demência, não está claro se os comprimidos normais do sono são efetivos para pessoas com demência, e há as preocupações de que os remédios poderiam causar efeitos secundários significativos.

O objetivo desta revisão

Nesta revisão Cochrane atualizada, tentamos identificar os benefícios e os danos comuns de qualquer medicamento usado para tratar problemas de sono em pessoas com demência.

Achados desta revisão

Foi pesquisada a literatura médica até março de 2016 para todos os ensaios randomizados que compararam qualquer medicamento utilizado no tratamento de problemas do sono em pessoas com demência com um medicamento falso (placebo). Foram encontrados seis estudos (326 participantes) que investigaram três medicamentos: melatonina (quatro estudos), trazodona (um estudo) e ramelteon (um estudo). O estudo com ramelteon e um estudo de melatonina foram financiados comercialmente. Os outros estudos tinham fontes de financiamento não comerciais. As informações eram limitadas para o estudo ramelteon e foram disponibilizadas pelo patrocinador. Em geral, a evidência foi de baixa qualidade, o que significa que futuras pesquisas provavelmente podem alterar os resultados.

Os participantes dos estudos de melatonina e trazodona tinham quase todos demência moderada a grave, enquanto aqueles do estudo de ramelteon tinham demência leve a moderada.

Os quatro estudos de melatonina tiveram um total de 222 participantes. Pela evidência encontrada, estamos moderadamente confiantes de que a melatonina não melhorou o sono em pacientes com demência devido à doença de Alzheimer. Nenhum dano grave foi relatado.

O estudo com a trazodona teve 30 participantes. Por ser tão pequeno, é possível ter uma confiança limitada em seus resultados. Demonstrou-se que uma dose baixa do antidepressivo sedativo trazodona, 50 mg, administrada durante a noite durante duas semanas, aumentou o tempo total de sono a cada noite em uma média de 43 minutos. Esse remédio melhorou a eficiência do sono (a porcentagem de tempo na cama gasta dormindo), mas não teve nenhum efeito sobre o tempo gasto acordado depois de adormecer, ou sobre o número de vezes que os participantes acordaram à noite. Nenhum dano grave foi relatado.

O estudo ramelteon teve 74 participantes. As informações limitadas disponíveis não forneceram nenhuma evidência de que o ramelteon fosse melhor do que o placebo. Não houve danos graves causados por ramelteon.

Os estudos não relataram alguns desfechos importantes como a qualidade de vida e o impacto nos cuidadores.

Limitações desta revisão

Embora procurados, não foram encontrados estudos de outros medicamentos para dormir além daqueles que são comumente prescritos a pessoas com demência. Todos os participantes tinham demência devido à doença de Alzheimer, embora problemas de sono também sejam comuns em outras formas de demência.

Concluímos que há muito poucas evidências para orientar decisões sobre medicamentos para problemas de sono em demência. Qualquer medicamento deve ser utilizado com cautela, com uma avaliação cuidadosa de quão bem ele funciona e também seus efeitos colaterais em pacientes individuais. Mais estudos são necessários para orientar a prática médica, com uma necessidade particular de estudos que investiguem medicamentos que são comumente usados para problemas de sono em demência. É essencial que os estudos incluam uma avaliação cuidadosa dos efeitos colaterais.

Conclusão dos autores: 

Foi descoberta uma clara falta de evidência para ajudar a guiar o tratamento de drogas de problemas de sono em demência. Em particular, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre muitos fármacos que são amplamente prescritos para problemas de sono na demência, incluindo os hipnóticos benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos, embora haja incerteza considerável sobre o equilíbrio de benefícios e riscos associados a esses tratamentos comuns. Dos estudos identificados para esta revisão, não há evidências de que melatonina (até 10 mg) ajudou problemas de sono em pacientes com demência moderada a grave devido à doença de Alzheimer. Houve alguma evidência para apoiar o uso de uma dose baixa (50 mg) de trazodona, embora um estudo maior seja necessário para permitir uma conclusão mais definitiva sobre o equilíbrio de riscos e benefícios. Não houve evidências de qualquer efeito de ramelteon sobre o sono em pacientes com demência leve a moderada devido à doença de Alzheimer. Esta é uma área com uma grande necessidade de estudos pragmáticos, particularmente daqueles fármacos que estão em uso clínico comum para problemas de sono em demência. A avaliação sistemática dos efeitos adversos é essencial para todas as drogas.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Os distúrbios do sono, incluindo a redução do tempo de sono noturno, a fragmentação do sono, o vagueamento noturno e a sonolência diurna são problemas clínicos comuns na demência e estão associados a sofrimento significativo do cuidador, aumento dos custos de saúde e institucionalização. O tratamento com fármacos é frequentemente procurado para aliviar esses problemas, mas há uma incerteza significativa sobre a eficácia e efeitos adversos dos vários fármacos hipnóticos nessa população vulnerável.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos, incluindo os efeitos adversos comuns, de qualquer tratamento medicamentoso comparado ao placebo para os distúrbios do sono em pessoas com demência, por meio da identificação e análise de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes (ECRs).

Estratégia de busca: 

As buscas foram feitas em março de 2013 e novamente em março de 2016, na base ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), e The Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's Specialized Register, utilizando os termos: sono, insônia, circadiano, hipersonia, parasomnia, sonolência, atividade de descanso e “sundowning”, ou síndrome do pôr do sol.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que compararam um fármaco com placebo e que tinham como principal objetivo melhorar o sono em pessoas com demência que tinham um distúrbio do sono identificado no início do estudo. Os estudos também podiam incluir intervenções não farmacológicas, desde que ambos os grupos de droga e placebo tivessem a mesma exposição a eles.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão extraíram de forma independente os dados sobre o desenho do estudo, o risco de viés e os resultados dos estudos incluídos. Informações adicionais dos autores do estudo foram requisitadas quando necessário. Utilizou-se a diferença de médias como medida do efeito do tratamento e, quando possível, os resultados foram sintetizados utilizando-se um modelo de efeito fixo.

Resultados principais: 

Foram encontrados seis ensaios clínicos randomizados sobre três fármacos, elegíveis para inclusão: melatonina (222 participantes, quatro estudos, mas apenas dois forneceram dados dos desfechos primários do sono adequados para metanálise), trazodona (30 participantes, 1 estudo) e ramelteon (74 participantes, um estudo, nenhuma publicação revisada por pares, disponíveis apenas informações limitadas).

Os participantes no estudo de trazodona e quase todos os participantes nos estudos de melatonina apresentaram demência moderada a grave devido à doença de Alzheimer; aqueles no estudo de ramelteon tinham Alzheimer leve a moderado. Os participantes tinham uma variedade de problemas comuns de sono na linha de base. Todos os desfechos primários do sono foram medidos utilizando actigrafia. Em um estudo de melatonina, o tratamento com drogas foi combinado com a terapia de luz brilhante matinal. Apenas dois estudos fizeram uma avaliação sistemática dos efeitos adversos. Em geral, as evidências apresentavam baixo risco de viés, embora houvesse áreas de relatos incompletos. Houve alguns problemas com perdas dos participantes, relacionados em grande parte à má tolerância da actigrafia e dificuldades técnicas, e um alto risco de viés relacionado ao relato seletivo em um estudo que contribuiu muito pouco com os participantes. O risco de viés no estudo de ramelteon não estava claro devido a relatos incompletos.

Não foi encontrada nenhuma evidência de que a melatonina, em doses até 10 mg, melhorou qualquer um dos desfechos do sono ao longo de 8 a 10 semanas em doentes com doença de Alzheimer que foram identificados como tendo um distúrbio do sono. Foi possível sintetizar dados para dois dos nossos desfechos primários do sono: tempo total de sono noturno [diferença de média (MD) de 10,68 minutos, IC de 95%: -16,22 a 37,59; N = 184; dois estudos] e a relação entre sono diurno e sono noturno (MD -0,13; IC 95% -0,29 a 0,03; N = 184, dois estudos). A partir de estudos isolados, não houve diferenças entre os grupos de melatonina e placebo para a eficiência do sono, o tempo acordado após o início do sono ou o número de despertares noturnos. De dois estudos, não houve efeito da melatonina sobre a cognição ou o desempenho das atividades da vida diária. Nenhum efeito adverso grave da melatonina foi relatado nos estudos incluídos. A evidência foi considerada como de baixa qualidade.

Houve evidência de baixa qualidade de que a trazodona, 50 mg, administrada à noite durante duas semanas melhorou o tempo total de sono noturno (MD 42,46 minutos; IC 95% 0,9 a 84,0; N = 30; um estudo) e eficiência do sono (MD 8,53%; 95% IC 1,9 a 15,1; N = 30, um estudo) em pacientes com doença de Alzheimer moderada a grave, mas não afetou a quantidade de tempo acordado após o início do sono (MD -20,41; IC 95%: -60,4 a 19,6; N = 30, um estudo), ou o número de despertares noturnos (MD -3,71; IC 95%: -8,2 a 0,8; N = 30; um estudo). Nenhum efeito foi observado no sono diurno, cognição ou nas atividades da vida diária. Nenhum efeito adverso grave da trazodona foi relatado.

Os resultados de um estudo de fase 2 investigando ramelteon, 8 mg administrados à noite, estavam disponíveis em forma resumida na sinopse de um patrocinador. Como os dados eram de um único e pequeno estudo, o relato foi incompleto e esta evidência foi avaliada como sendo de baixa qualidade em termos gerais. Ramelteon não teve efeito sobre o tempo total de sono noturno em uma semana (desfecho primário) ou em oito semanas (fim do tratamento) em doentes com doença de Alzheimer leve a moderada. A sinopse relatou poucas diferenças significativas no grupo placebo para os desfechos do sono, de comportamento ou cognitivos; e não houve significância clínica. Não houve efeitos adversos graves do ramelteon.

Notas de tradução: 

Traduzido por Bruno Jhônatan Costa Lima, Centro Cochrane Brasil. Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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