Remédios para prevenir convulsões febris em crianças

Introdução

Convulsões febris são comuns em crianças e afetam uma em cada 30 crianças menores de 6 anos. No geral, uma em cada três crianças que já teve uma convulsão febril terá, pelo menos, mais um episódio. Nós revisamos as evidências sobre os efeitos dos medicamentos antiepilépticos para prevenir as convulsões febris, que são medicamentos para baixar a temperatura (antipiréticos) e zinco para crianças com convulsões febris.

Objetivos

Nós queremos saber em quantas crianças esses medicamentos poderiam prevenir a recorrência das convulsões febris ou o surgimento de efeitos indesejáveis.

Métodos

Nós incluímos 30 estudos com um total de 4.256 crianças nesta revisão. Crianças que tiveram pelo menos uma convulsão febril foram colocadas nos grupos que receberam ou não o tratamento. Os estudos registraram qualquer convulsão em vários intervalos de tempo entre seis meses e seis anos de idade em cada grupo. Efeitos indesejados das medicações também foram registrados.

Resultados

A qualidade dos desenhos e das evidências dos estudos incluídos variou de baixa a muito baixa para drogas antiepilépticas. Métodos ruins que obviamente levam a risco de viés foram utilizados. Isso tem relação com a forma como as crianças foram distribuídas entre os grupos e com os métodos de randomização utilizados. Outros problemas foram: os pais e/ou médicos sabiam em qual grupo as crianças estavam? Ou se o estudo estava comparando um medicamento com um controle ou nenhum tratamento? A qualidade dos estudos dos antipiréticos e do zinco foi melhor, com evidência avaliada como de qualidade moderada a alta.

O tratamento com zinco não mostrou benefício. Também não houve benefício em tratar o episódio febril com antipiréticos ou a maioria das medicações antiepilépticas.

Em alguns momentos, um resultado significante foi observado. Em estatística, isso quer dizer que existe 1 chance em 20 de isso acontecer ao acaso. Por exemplo, em avaliações entre os 6 e 48 meses, diazepam intermitente (um medicamento antiepiléptico) levou a redução de um terço no número de convulsões recorrentes. Fenobarbital contínuo resultou, significativamente, em menos recorrência de convulsões nos meses 6, 12 e 24, mas não nos meses 18, 60 e 72.

Porém, como convulsões recorrentes só são observadas em mais ou menos um terço das crianças, isso quer dizer que mais de 16 crianças teriam que ser tratadas mais de um ou dois anos para salvar apenas uma criança de uma convulsão futura. Como convulsões febris não são prejudiciais, nós consideramos que esses resultados significativos (em uma análise estatística) não são clinicamente importantes, principalmente porque os efeitos adversos desses medicamentos são comuns.
Dois estudos mostraram escores baixos de compreensão em crianças tratadas com fenobarbital. Em geral, eventos adversos foram observados em um terço das crianças nos grupos tratados com fenobarbital e benzodiazepínicos. Os benefícios encontrados no grupo tratado com clobazam em um único estudo de 2011 precisam ser confirmados em novos estudos.

Conclusão dos autores

Nem o tratamento contínuo nem o intermitente com zinco, medicamentos antiepilépticos ou antipiréticos podem ser recomendados para crianças com convulsões febris. Convulsões febris podem ser assustadoras para quem está perto. Os pais e os familiares devem ser orientados com detalhes adequados e contatos dos serviços medicos disponíveis e informações sobre recidivas, primeiros socorros e, mais importante, a natureza benigna do fenômeno.

A evidência é atual até 21 de julho de 2016.

Conclusão dos autores: 

Encontramos redução nas taxas de convulsões febris recorrentes em crianças que fizeram uso de diazepam intermitente e fenobarbitona contínua, com efeitos adversos relatados em até 30%. O benefício aparente do tratamento com clobazam apontado em um estudo recente precisa ser replicado em outros estudos para ser tido como confiável. Dada a natureza benigna das convulsões febris recorrentes e a alta prevalência de efeitos adversos dessas drogas, os pais e as famílias devem ser informados com clareza sobre a possibilidade de recorrência desses episódios, os primeiros socorros a serem prestados e, principalmente, sobre a natureza benigna do fenômeno. Devem ter sempre à mão os contatos dos serviços médicos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As convulsões em crianças com mais de um mês de vida durante um episódio de febre afetam de 2% a 4% das crianças na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos e são recorrentes em 30%. Para evitar os efeitos adversos do uso contínuo de antiepilépticos, é comum a prescrição de antiepilépticos de ação rápida e antipiréticos para serem usados de forma profilática durante os episódios subsequentes de febre.

Objetivos: 

Avaliar, principalmente, a efetividade e a segurança dos antiepiléticos e antipiréticos usados profilaticamente para tratar crianças que tiveram convulsões febris, mas também para avaliar qualquer outra intervenção com drogas com fundamentação biológica para seu uso.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2016. Edição 7); MEDLINE (de 1966 a julho de 2016); EMBASE (de 1966 a julho de 2016); Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (em julho de 2016). Não houve restrições de idiomas. Também fizemos contatos com pesquisadores da área para identificar estudos em andamento ou não publicados.

Critérios de seleção: 

Estudos randomizados ou quasi-randomizados que compararam o uso de antiepilépticos, antipiréticos ou outros agentes (uns com os outros), com placebo ou com nenhum tratamento.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão (RN e MO), trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão com base em critérios predefinidos, extraíram os dados relevantes predefinidos e registraram os métodos de randomização, cegamento e exclusões. Para a atualização de 2016, um terceiro autor (MC) verificou todas as inclusões originais, análises de dados e atualizou a pesquisa. Os desfechos avaliados nos grupos de intervenção e não intervenção foram a recorrência de convulsões após 6, 12, 18, 24, 36 e 48 meses e aos 5-6 anos de idade, e os efeitos adversos dos medicamentos. O viés de publicação foi avaliado usando o gráfico de funil.

Resultados principais: 

A revisão incluiu 40 publicações que descreviam 30 ensaios clínicos randomizados (ECR) incluindo 4.256 participantes. Foram analisados 13 esquemas de profilaxia contínua ou intermitente em comparação com seus controles. A maioria dos estudos tinha qualidade metodológica baixa a moderada. Não foi identificado nenhum benefício significativo do uso dos seguintes medicamentos: fenobarbital intermitente, fenitoína, valproato, piridoxina, ibuprofeno ou sulfato de zinco versus placebo ou nenhum tratamento. Também não foi identificado nenhum benefício para o uso de diclofenaco versus placebo seguido de ibuprofeno, acetaminofeno ou placebo; nem para o uso de fenobarbitona contínua versus diazepam, diazepam intermitente retal versus valproato intermitente ou diazepam oral versus clobazam.

Houve uma redução significativa na recorrência de convulsões febris com o uso de diazepam intermitente via oral versus placebo ou nenhum tratamento, aos 6 meses (risco relativo - RR 0,64, intervalo de confiança de 95%, IC, 0,48 – 0,85), aos 12 meses (RR 0,69, IC 0,56 – 0,84), aos 18 meses (RR 0,37, IC 0,23 – 0,60), aos 24 meses (RR 0,73, IC 0,56 – 0,95), aos 36 meses (RR 0,58, IC 0,40 – 0,85) e aos 48 meses (RR 0,36, IC 0,15 – 0,89), sem nenhum benefício aos 60 a 72 meses. O uso de fenobarbital versus placebo ou nenhum tratamento reduziu a recorrência de convulsões com 6 meses (RR 0,59, IC 0,42 – 0,83), 12 meses (RR 0,54, IC 0,42 – 0,70) e com 24 meses (RR 0,69, IC 0,53 – 0,89). O risco de convulsão recorrente com 6 meses foi menor nas crianças tratadas com clobazam intermitente em comparação com o placebo (RR de 0,36, IC 0,20 – 0,64). Esse efeito foi observado em um estudo que teve uma taxa extremamente elevada (83,3%) de recorrência nos controles, portanto, este resultado precisa ser replicado.

O relato de efeitos adversos foi variável. Dois estudos relataram escores de compreensão mais baixos em crianças tratadas com fenobarbital. Em geral, os efeitos adversos foram registrados em até cerca de 30% das crianças no grupo tratado com fenobarbital e em até 36% nos grupos de crianças tratadas com benzodiazepínicos. Encontramos evidência de viés de publicação nas metanálises que compararam: fenobarbital versus placebo (8 estudos) após 12 meses, mas não após 6 meses (6 estudos); e valproato versus placebo (4 estudos) após 12 meses. Para as outras comparações, o número de estudos foi pequeno demais para que pudéssemos avaliar a existência de viés de publicação.

A maioria das análises dos medicamentos antiepiléticos foi classificada de baixa ou muito baixa qualidade metodológica. Os métodos de randomização e ocultação de alocação não atenderam, muitas vezes, as condutas válidas; o tratamento versus não tratamento foi mais comumente visto do que o tratamento versus placebo, levando a evidentes riscos de vieses. Os estudos com antipiréticos e zinco foram realizados com qualidade superior.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Machline Paim Paganella) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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