Mensagens-chave
- A evidência sugere que esperar para dar transfusões de sangue à maioria dos adultos e crianças até que as suas contagens sanguíneas sejam mais baixas (níveis de hemoglobina de 7,0 g/dL a 8,0 g/dL) em comparação com contagens sanguíneas mais elevadas (9,0 g/dL a 10,0 g/dL) não conduz a maiores riscos de morte, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, pneumonia, coágulos sanguíneos ou infeção. Dar menos sangue reduziria as transfusões desnecessárias, que têm riscos.
- Alguns estudos, em vez de se limitarem a medir os níveis de hemoglobina, estão a testar outras formas de decidir quando é necessária uma transfusão, mas não é possível dizer quais os melhores testes.
- Os adultos com lesões cerebrais agudas podem ter mais capacidade para andar ou cuidar de si próprios se receberem uma transfusão de sangue para manterem contagens sanguíneas mais elevadas. É necessária mais investigação para melhorar a nossa compreensão de outros resultados para além da morte, incluindo a qualidade de vida, e para compreender quais as pessoas que podem beneficiar da transfusão com uma contagem de hemoglobina mais elevada.
O que acontece com as pessoas que precisam de transfusões sanguíneas?
Os médicos e os profissionais de saúde administram frequentemente transfusões de sangue a pessoas com um baixo nível de hemoglobina (anemia), para cirurgias, hemorragias ou doenças, mas as transfusões só devem ser administradas quando sabemos que ajudam as pessoas. O sangue é um recurso limitado e a transfusão não é isenta de riscos, especialmente para pessoas em países com baixos rendimentos, onde os testes para vírus como o VIH ou a hepatite podem estar menos disponíveis.
O que pretendíamos descobrir?
A "contagem sanguínea" mede a quantidade de hemoglobina no sangue. A hemoglobina é uma proteína que transporta o oxigénio pelo corpo. Uma contagem sanguínea normal é igual ou superior a 12 gramas por decilitro (12 g/dL). Queríamos descobrir se é seguro reter as transfusões até que a contagem sanguínea desça para limiares baixos, em vez de fazer a transfusão em contagens sanguíneas mais elevadas.
O que fizemos?
Examinámos os resultados de estudos que atribuíram as pessoas a um de dois grupos por acaso (por exemplo, atirando uma moeda ao ar). Num dos grupos, os participantes só recebiam transfusões de sangue se a sua contagem sanguínea descesse abaixo de um limiar mais elevado (normalmente, 9,0 g/dL a 10,0 g/dL). No outro grupo, os participantes só recebiam transfusões se a sua contagem sanguínea descesse abaixo de um limiar inferior (normalmente, 7,0 g/dL a 8,0 g/dL). (O "limiar" é o nível de contagem sanguínea que precisaria ser atingido antes de uma transfusão ser administrada.)
O que encontrámos?
Encontrámos 79 estudos que incluíam 31.457 adultos e 2.864 crianças. Os participantes estavam a receber tratamento por diferentes razões, incluindo: cirurgia óssea (ortopédica), cardíaca (cardíaca) ou de vasos sanguíneos; cuidados intensivos; hemorragia no estômago ou nos intestinos; doenças cardíacas; cancros do sangue; lesões cerebrais e parto. Os estudos compararam limiares de contagem sanguínea mais elevados ou mais baixos para a administração de transfusões de sangue.
Transfusão
Verificámos que os adultos que receberam transfusões apenas nos limiares de hemograma mais baixos tinham 42% menos probabilidades de receber uma transfusão de sangue do que aqueles que as receberam apenas nos limiares de hemograma mais elevados. Os resultados foram semelhantes para as crianças, mas o número de estudos que incluíram crianças foi muito menor.
Morte e eventos nocivos
No geral, não houve uma diferença clara no risco de morrer no prazo de 30 dias após receber ou não uma transfusão para a maioria dos participantes nos dois grupos de limiares diferentes, com a possível exceção das pessoas com hemorragia gastrointestinal, em que o risco de morrer foi menor com a transfusão dada num limiar mais baixo.
Também houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos de limiares para os resultados, incluindo o número de eventos nocivos graves, como infeções, ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais e coágulos sanguíneos.
Verificámos que os adultos gravemente doentes com lesão cerebral aguda tiveram uma melhor recuperação a longo prazo (6 a 12 meses) com uma estratégia de transfusão liberal.
Quais são as limitações da evidência?
A maioria dos estudos forneceu evidência de alta qualidade; foram adequadamente conduzidos e utilizaram métodos que minimizaram os vieses que poderiam tornar a validade dos resultados incerta. Estamos confiantes na evidência relativa à probabilidade de receber uma transfusão, morte nos 30 dias seguintes à transfusão, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e infeção. Estamos moderadamente confiantes na evidência para infeções e para coágulos sanguíneos, mas o número de eventos para coágulos sanguíneos foi menor. O número de estudos variou consoante as condições, sendo necessária mais evidência em algumas áreas (por exemplo, cancro do sangue e cirurgia vascular).
Quase metade dos estudos avaliaram a qualidade de vida, mas foi difícil comparar os ensaios e determinar se uma estratégia era melhor do que a outra.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
Esta é uma atualização do trabalho publicado pela última vez em 2021; foram incluídos 31 novos estudos. A evidência está atualizada até outubro de 2024.
Ler o resumo científico
O limiar ideal de hemoglobina para o uso de transfusões de hemácias em pacientes anêmicos continua sendo um campo ativo de pesquisa. O sangue é um recurso escasso e, em alguns países, as transfusões são menos seguras do que em outros devido a testes inadequados para patógenos virais. Se uma política liberal de transfusão não melhora os desfechos clínicos, ou se é equivalente, então adotar uma abordagem mais restritiva poderia ser reconhecido como padrão de cuidado.
Objetivos
O objetivo desta atualização da revisão foi comparar a mortalidade em 30 dias e outros desfechos clínicos em participantes randomizados para limiares restritivos versus liberais de hemoglobina para transfusão de hemácias em todas as condições clínicas. O limiar restritivo de transfusão utiliza uma concentração mais baixa de hemoglobina como limite para transfusão (mais comumente, 7,0 g/dL a 8,0 g/dL), enquanto o limiar liberal de transfusão utiliza uma concentração mais alta de hemoglobina como limite para transfusão (mais comumente, 9,0 g /dL a 10,0 g/dL).
Métodos de busca
Identificamos estudos por meio de pesquisas atualizadas: CENTRAL (2020, Edição 11), MEDLINE (1946 a novembro de 2020), Embase (1974 a novembro de 2020), Transfusion Evidence Library (1950 a novembro de 2020), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 a novembro de 2020) e registros de estudos (novembro de 2020). Verificamos as listas de referência de outras revisões publicadas e artigos relevantes para identificar ensaios adicionais. Tínhamos conhecimento de um estudo identificado em uma buscas anteriores que estava em processo de publicação (em fevereiro de 2021) e conseguimos incluí-lo antes da finalização desta revisão.
Critério de seleção
Incluímos estudos randomizados de participantes cirúrgicos ou médicos que recrutaram adultos ou crianças, ou ambos. Excluímos estudos focados em neonatos.
Os ensaios elegíveis designaram grupos de intervenção com base em diferentes cronogramas ou limiares ou 'gatilhos' de transfusão. Esses limiares seriam definidos por uma concentração de hemoglobina (Hb) ou hematócrito (Hct) abaixo da qual uma transfusão de hemácias seria administrada; a concentração de hemoglobina continua sendo o marcador mais comumente aplicado para determinar a necessidade de transfusão de hemácias na prática clínica. Incluímos ensaios nos quais os pesquisadores alocaram os participantes em limiares mais elevados ou estratégias de transfusão mais liberais em comparação com as mais restritivas, que podem incluir a ausência de transfusão. Como nas versões anteriores desta revisão, não excluímos ensaios não registrados publicados após 2010 (conforme a política do Grupo Cochrane de Lesões, 2015); no entanto, realizamos análises para considerar o impacto diferencial dos resultados dos ensaios para os quais o registro prospectivo não pôde ser confirmado.
Coleta dos dados e análises
Identificamos estudos para inclusão e extraímos dados usando métodos Cochrane. Agrupamos as razões de risco dos desfechos clínicos em diversos ensaios usando um modelo de efeitos aleatórios. Dois revisores extraíram os dados, de forma independente, e avaliaram o risco de viés. Realizamos análises pré-definidas por subgrupos clínicos. Definimos os participantes alocados aleatoriamente ao limiar de transfusão mais baixo como pertencentes ao grupo de 'transfusão restritiva' e aqueles alocados aleatoriamente ao limiar de transfusão mais alto como pertencentes ao grupo de 'transfusão liberal'.
Principais resultados
Um total de 48 ensaios, envolvendo dados de 21.433 participantes (no início), em uma variedade de contextos clínicos (por exemplo, cirurgia ortopédica, cardíaca ou vascular; cuidados intensivos; perda aguda de sangue (incluindo sangramento gastrointestinal); síndrome coronariana aguda; câncer; leucemia; malignidades hematológicas), preencheram os critérios de elegibilidade. A concentração de hemoglobina usada para definir o grupo de transfusão restritiva na maioria dos estudos (36) foi entre 7,0 g/dL e 8,0 g/dL. A maioria dos ensaios incluiu apenas adultos; três ensaios se centraram em crianças.
Os estudos incluídos geralmente apresentavam baixo risco de viés nos principais domínios, incluindo ocultação de alocação e dados de desfechos incompletos.
As estratégias restritivas de transfusão reduziram o risco de receber pelo menos uma transfusão de hemácias em 41% em uma ampla gama de contextos clínicos (razão de risco (RR) 0,59, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,53 a 0,66; 42 estudos, 20.057 participantes; evidência de alta qualidade), com uma grande quantidade de heterogeneidade entre os ensaios (I² = 96%).
No geral, as estratégias transfusão restrita não aumentaram nem diminuíram o risco de mortalidade em 30 dias em comparação com as estratégias de transfusão liberal (RR 0,99, IC 95% 0,86 a 1,15; 31 estudos, 16.729 participantes; I² = 30%; evidência de qualidade moderada) nem em relação a nenhum dos outros desfechos avaliados (ou seja, eventos cardíacos (evidência de baixa qualidade), infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, tromboembolismo (todas as evidências de alta qualidade)). Evidências de alta qualidade mostram que o limiar de transfusão liberal não afetou o risco de infecção (pneumonia, infecção de ferida ou bacteremia). Reações específicas à transfusão são incomuns e foram relatadas de forma inconsistente nos estudos.
Observamos menor certeza na força das evidências para apoiar a segurança dos limiares de transfusão restritiva para os seguintes subgrupos clínicos predefinidos: infarto do miocárdio, cirurgia vascular, neoplasias hematológicas e distúrbios crônicos da medula óssea.
Conclusão dos autores
A transfusão em uma concentração restritiva de hemoglobina diminuiu em 41% a proporção de pessoas expostas à transfusão de RBC em uma ampla variedade de contextos clínicos. Em todos os estudos, não há evidências que sugiram que uma estratégia de transfusão restritiva tenha impacto na mortalidade em 30 dias, na mortalidade em outros períodos ou na morbidade (como eventos cardíacos, infarto do miocárdio, derrame, pneumonia, tromboembolismo, infecção) em comparação com uma estratégia de transfusão liberal.
Apesar de incluir mais 17 ensaios randomizados (e 8.846 participantes), os dados ainda são insuficientes para informar a segurança das políticas de transfusão em contextos clínicos importantes e selecionados, como infarto do miocárdio, doença cardiovascular crônica, lesão neurológica ou traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, trombocitopenia e câncer ou doenças hematológicas, incluindo falência crônica da medula óssea.
É necessário realizar mais trabalhos para aprimorar nossa compreensão dos desfechos além da mortalidade. A maioria dos ensaios comparou apenas dois limiares separados de concentração de hemoglobina, o que pode não identificar o limiar ótimo real para transfusão em um paciente específico. A concentração de hemoglobina pode não ser o marcador mais informativo da necessidade de transfusão em pacientes individuais com diferentes graus de adaptação fisiológica à anemia. Apesar dessas questões, os resultados gerais fornecem boas evidências de que as transfusões com hemácias alógenas podem ser evitadas na maioria dos pacientes com valores de hemoglobina entre 7,0 g/dL e 8,0 g/dL Alguns subgrupos de pacientes podem se beneficiar de transfusões de hemácias para manter concentrações de hemoglobina mais elevadas; os esforços de pesquisa devem se concentrar nesses contextos clínicos.
Tradução e revisão final por: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
Esta revisão Cochrane foi originalmente criada em inglês. A fidelidade da tradução é da responsabilidade da equipa de tradução que a produz. A tradução é produzida com cuidado e segue processos padronizados para assegurar o controlo de qualidade. Todavia, no caso de divergências, traduções imprecisas ou inapropriadas, prevalece o original em Inglês.
