Anestesia para fraturas de quadril em adultos

Introdução: A maioria das pessoas com fratura de quadril é idosa e é tratada cirurgicamente, o que necessita de anestesia. A fratura geralmente resulta de uma simples queda. Estes pacientes frequentemente apresentam outros problemas de saúde associados à idade avançada, o que aumenta o risco de mortalidade após anestesia. Os tipos mais comuns de anestesia são a anestesia geral e a anestesia regional. A anestesia geral envolve a perda da consciência (sono induzido). A anestesia regional envolve a injeção de uma solução contendo anestésico local em regiões específicas da coluna vertebral (bloqueio neuroaxial) ou ao redor dos nervos após sua saída da coluna (bloqueio de nervos periféricos) para evitar a dor no membro inferior fraturado. Nós revisamos as evidências sobre o efeito da anestesia regional nos pacientes submetidos a cirurgias para fraturas de quadril.

Características dos estudos: as evidências estão publicadas até março de 2014. Foram incluídos no total 31 estudos (com 3.231 participantes) em nossa revisão. Dos 31 estudos, 28 (com 2.976 participantes) forneceram dados para a metanálise. A idade média dos participantes variou de 75 a 86 anos. Os estudos foram publicados entre 1977 e 2013 e, por isso, cobriram ampla variedade de práticas clínicas e melhoras técnicas ao longo desse período. Dois estudos foram financiados pelo fabricante do anestésico ou por uma empresa com interesse comercial, sendo que um recebeu patrocínio de entidade beneficente e outro foi patrocinado por empresa governamental. A pesquisa foi novamente executada em fevereiro de 2017. Novos estudos de interesse potencial foram adicionados à lista de "estudos aguardando classificação" e serão incorporados aos achados da revisão formal na próxima atualização.

Resultados: Os relatos de vários estudos indicam um nível sub-ótimo de rigor metodológico e o número de participantes incluídos foi, frequentemente, insuficiente para nos permitir uma conclusão definitiva sobre os vários resultados apresentados. Nós não encontramos diferenças na mortalidade até 1 mês (11 estudos com 2.152 participantes) entre bloqueios neuroaxiais e anestesia geral. Nós também não encontramos diferença para pneumonia, infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular, estado confusional, falência cardíaca congestiva, lesão renal aguda, embolismo pulmonar, número de participantes que receberam transfusões de hemácias, duração da cirurgia e tempo de internação entre essas duas técnicas anestésicas em 2 dos 12 estudos. Da mesma forma, quando fármacos profiláticos potentes (como heparina de baixo peso molecular) foram usados para evitar trombose pós-operatória, nós não encontramos diferença no risco de trombose venosa profunda. Sem a profilaxia com anticoagulantes potentes, o risco de trombose venosa profunda foi menor com o bloqueio neuroaxial.

Qualidade das evidências: o nível das evidências foi muito baixo para mortalidade, pneumonia, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, estado confusional agudo, diminuição na incidência de trombose venosa profunda na ausência de profilaxia potente e retorno do paciente ao seu domicílio. Isso significa que qualquer estimativa do efeito é muito incerta.

Conclusão dos autores: 

Não encontramos diferença entre as duas técnicas, exceto para a trombose venosa profunda na ausência de profilaxia para trombose. Os estudos incluíram uma ampla variedade de práticas clínicas. O número de participantes incluídos na revisão é insuficiente para eliminar a diferença entre as duas técnicas na maioria dos desfechos estudados. Portanto, são necessários estudos clínicos randomizados grandes, que reflitam a real prática clínica, antes de se tirar conclusões finais.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A maioria das pessoas com fratura do quadril é tratada cirurgicamente, o que necessita de anestesia.

Objetivos: 

O principal foco desta revisão é a comparação da anestesia geral com a anestesia regional para tratamento cirúrgico de fratura do quadril (fratura de fêmur proximal) em adultos. Não foram considerados os bloqueios suplementares nesta revisão, uma vez que estes foram estudados em outra revisão.

Estratégia de busca: 

Nós procuramos nas seguintes bases de dados: Cochrane Central register of Controlled trials (CENTRAL; biblioteca da Cochrane; 2014, edição 3), MEDLINE (Ovid SP, 2003 a março de 2014) e EMBASE (Ovid SP, 2003 a março de 2014). A pesquisa foi novamente executada em fevereiro de 2017. Novos estudos de interesse e em potencial foram adicionados à lista de "estudos aguardando classificação" e serão incorporados aos achados da revisão formal na próxima atualização.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos estudos comparando diferentes métodos de anestesia para cura cirúrgica de fratura do quadril em adultos. O foco inicial desta revisão foi a comparação entre anestesia regional versus anestesia geral. A utilização de bloqueios de nervos no pré-operatório ou simultaneamente com a anestesia geral é avaliada em outra revisão. Os principais desfechos foram mortalidade, pneumonia, infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular, estado confusional agudo, trombose venosa profunda e retorno do paciente à sua residência.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Nós analisamos os dados com o modelo de efeito fixo (I2 < 25%). Nós analisamos a qualidade das evidências de acordo com o critério desenvolvido pelo grupo de estudo GRADE.

Resultados principais: 

Foram incluídos no total 31 estudos (com 3.231 participantes) em nossa revisão. Dos 31 estudos, 28 (2.976 participantes) forneceram dados para a metanálise. Dos 28 estudos, 24 foram usados para comparar o bloqueio do neuroeixo com a anestesia geral. Baseados nos 11 estudos, que incluíram 2.152 pacientes, nós não encontramos uma diferença entre as duas técnicas anestésicas quanto à mortalidade em um ano: risco relativo (RR) 0,78, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,57 A 1,06; I2 = 24% (modelo de efeito fixo). Baseados em seis estudos que incluíram 761 participantes, nós não encontramos diferença no risco de pneumonia: RR 0,77, IC 0,45 a 1,31; I2 = 0%. Baseados em quatro estudos que incluíram 559 participantes, nós não encontramos diferença no risco de infarto do miocárdio: RR 0,89, IC 0,22 a 3,65; I2 = 0%. Baseados em seis estudos que incluíram 729 participantes, nós não encontramos diferença no risco de acidente cerebrovascular: RR 1,48, IC 0,46 a 4,83; I2 = 0%. Baseados em seis estudos que incluíram 624 participantes, nós não encontramos diferença nos riscos de estado confusional agudo: RR 0,85, IC 0,51 a 1,40; I2 = 49%. Com base nos testes de laboratório, o risco de trombose venosa profunda foi diminuído quando nenhuma precaução específica ou apenas mobilização precoce foi empregada: RR 0,57, IC 0,41 a 0,78; I2 = 0% (número necessário para utilizar um desfecho benéfico adicional = 3, IC 2 a 7, baseado no risco basal de 76%), mas não quando foi administrada heparina de baixo peso molecular: RR 0,98, IC 0,52 a 1,84; I2 para heterogenicidade entre os dois subgrupos = 58%. Para os bloqueios do neuroeixo, comparados com a anestesia geral, nós quantificamos a qualidade de evidência de mortalidade muito baixa (de 0 em 30 dias), pneumonia, infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular, estado confusional agudo, diminuição da taxa de trombose venosa profunda na ausência de tromboprofilaxia potente e retorno do paciente ao seu domicílio. O número de estudos comparando outras técnicas anestésicas foi limitado.

Notas de tradução: 

Tradução inicial da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Brazil (Deise Martins Rosa), com atualização da revisão realizada pelo Cochrane Brasil (Patricia Logullo). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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