Derivação de rotina ou seletiva para endarterectomia de carótida (e diferentes métodos de monitorização na derivação seletiva)

Pergunta

Nós queríamos comparar o efeito da derivação de rotina (ou seja, feita em todos os casos) contra a derivação seletiva (feita apenas em alguns casos) ou contra nenhuma derivação durante a endarterectomia de carótida e avaliar o efeito de diferentes métodos para a seleção de pessoas para a derivação.

Introdução

Cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) ocorrem devido ao estreitamento da carótida (a principal artéria que leva sangue para o cérebro). A “endarterectomia” de carótida é uma operação para remover esse estreitamento e, portanto, reduzir o risco de AVC. No entanto, há um risco de 5% a 10% de que a própria operação cause um AVC. Durante a cirurgia de endartectomia, os médicos precisam interromper temporariamente o fluxo de sangue dentro da carótida usando grampos, mas eles podem criar um caminho alternativo para que o sangue continue chegando para o cérebro, usando um tubo de silicone (shunt ou derivação). Isto pode reduzir o risco de AVC durante a cirurgia, mas pode também resultar em dano na parede arterial e, portanto, aumentar o risco de AVC mais tarde. Existem três tipos de cirurgias com derivação: derivação de rotina, derivação seletiva ou nenhuma derivação. Na derivação de rotina, o cirurgião coloca uma derivação em todos os pacientes que estão fazendo endarterectomia da carótida. Na derivação seletiva, o cirurgião utiliza a derivação apenas em pacientes que tenham suprimento de sangue inadequado para o cérebro, após o pinçamento da carótida. Para monitorar o fluxo sanguíneo cerebral, eles usam várias técnicas, como o ultra-som, para decidir quem precisa de uma derivação. Nas endarterectomias sem derivação, os cirurgiões nunca usam derivações.

Características do estudo

Encontramos seis estudos, publicados até agosto de 2013, que foram inclusão na revisão. Esses estudos incluíram um total de 1.270 participantes. Três dos estudos compararam derivação de rotina contra nenhuma derivação; um estudo comparou derivação de rotina contra derivação seletiva e outros dois estudos compararam diferentes métodos de monitorização na derivação seletiva. Não encontramos qualquer estudo que tenha comparado a derivação seletiva com nenhuma derivação. Todos os seis estudos avaliaram o uso das derivações em pessoas submetidas a endarterectomia sob anestesia geral. A idade dos participantes variou entre 40 e 89 anos e, no geral, houve mais participantes homens do que mulheres. Quando relatado, os participantes foram acompanhados por não mais de 30 dias.

Principais resultados

Não há ainda nenhuma evidência apoiando o uso de derivação durante a endarterectomia da carótida. Esta revisão sugere um benefício com o uso de uma derivação, mas os resultados gerais não foram estatisticamente significativos. São necessários mais estudos.

Qualidade da evidência

Havia problemas significativos com a qualidade dos ensaios clínicos e, em geral, a descrição da metodologia do estudo era pobre.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão concluiu que os dados disponíveis eram demasiado limitados para apoiar ou refutar o uso da derivação de rotina ou seletiva nos pacientes submetidos a endarterectomia de carótida. São necessários mais ensaios clínicos randomizados maiores sobre a derivação de rotina versus a derivação seletiva. Nenhum método de monitoramento na derivação seletiva demonstrou produzir melhores resultados.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A interrupção temporária do fluxo sanguíneo cerebral durante a endarterectomia da carótida pode ser evitada pelo uso de uma derivação (um by-pass) da área sem irrigação da carótida. Isso pode melhorar o resultado final do procedimento. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada originalmente em 1996 e atualizada anteriormente em 2009.

Objetivos: 

Avaliar o efeito da derivação de rotina versus derivação seletiva ou nenhuma derivação durante a endarterectomia de carótida, e avaliar o melhor método para selecionar pacientes candidatos à derivação.

Estratégia de busca: 

Fizemos a busca nas seguintes bases de dados: Cochrane Stroke Group Trials Register (última busca em agosto de 2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library,2013, edição 8), MEDLINE (1966 a agosto de 2013), EMBASE (1980 até agosto de 2013) e Index to Scienctific and Technical Proceedings (1980 a agosto de 2013). Realizamos busca manual de revistas e anais de conferências, verificamos as listas de referência e fizemos contato com especialistas da área.

Critérios de seleção: 

Selecionamos ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados que avaliaram derivação de rotina comparado com nenhuma derivação ou derivação seletiva, e estudos que compararam diferentes métodos de derivação em pessoas submetidas a endarterectomia de carótida.

Coleta dos dados e análises: 

Três revisores, trabalhando de forma independente, realizaram as buscas seguindo os critérios de inclusão. Para esta atualização, identificamos dois novos ensaios clínicos randomizados relevantes.

Resultados principais: 

Incluímos nesta revisão seis estudos, envolvendo 1.270 participantes. Três estudos envolvendo 686 participantes compararam derivação de rotina versus nenhuma derivação, um estudo com 200 participantes comparou derivação de rotina versus derivação seletiva, um estudo com 253 participantes comparou a derivação seletiva com e sem monitoramento com espectroscopia de infravermelho refrativa, e um estudo envolvendo 131 participantes comparou a derivação com uma combinação de medidas de pressão da carótida e avaliação eletroencefalográfica versus a derivação apenas com medida de pressão da carótida. Em geral, a descrição da metodologia nos estudos incluídos foi pobre. A maioria dos estudos não foi clara em relação ao cegamento dos avaliadores de desfecho e ao relato dos desfechos preespecificados. Na comparação entre derivação de rotina versus nenhuma derivação, não houve diferença significativa na taxa de acidente vascular cerebral (AVC), AVC ipsilateral ou morte até 30 dias após a cirurgia, embora os dados tenham sido limitados. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos em termos de déficit neurológico no pós-operatório na comparação entre a derivação seletiva com e sem monitoramento com espectroscopia de infravermelho refrativa. No entanto, essa análise não teve poder estatístico suficiente para detectar com confiança o efeito. Não houve diferença significativa no risco de AVC ipsilateral nos participantes que realizaram derivação com monitoramento eletroencefalográfica e da pressão carótida comparados com os que foram monitorados apenas com controle da pressão, embora, também neste caso, os dados tenham sido limitados.

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Arnaldo Silva)

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