주요 메시지
– 다낭성 난소 증후군(난소에서 난자가 제대로 생성되지 않는 상태)이 있는 여성이 가임 치료를 받을 때, 시험관 내 성숙(체외에서 미성숙 난자를 성숙시켜 수정하는 방법)이 체외수정(실험실에서 난자를 정자와 수정시키는 치료)보다 생존 출생과 임신을 증가시키는 데 더 효과적인지는 알 수 없다.
– 시험관 내 성숙은 체외수정과 비교하여, 다낭성 난소 증후군이 있는 여성에서 유산을 증가시키고, 난소 과자극 증후군(난소에서 난자가 과도하게 생성되어 통증을 유발하는 상태)을 감소시킨다.
.– 조산(예정일 이전 출생)과 자궁 내에서의 아기의 발달에 대해서는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있으며 추가 연구가 필요하다.
문제가 무엇인가?
임신이 잘 되지 않는 여성(가임력 저하)은 임신 가능성을 높이기 위해 치료가 필요할 수 있다. 이 치료에서는 난자 생성을 자극하는 약물을 사용하고, 난자를 채취하여 실험실에서 정자와 수정시킨 뒤, 수정된 난자를 여성의 자궁에 다시 이식한다. 이를 체외수정이라고 한다. 가임력 저하가 있는 일부 여성은 다낭성 난소 증후군이 있어 난자가 제대로 생성되지 않는다. 이러한 여성이 난자 생성을 자극하는 약물을 사용하면, 난자가 지나치게 많이 생성되는 상태(난소 과자극 증후군)가 발생할 수 있다. 이로 인해 난소가 부어오르고 통증이 생기며, 심각한 질병이나 드물게는 사망으로 이어질 수 있다. 또한 다낭성 난소 증후군이 있는 여성이 난소 자극 약물을 사용할 경우, 생성된 난자가 종종 너무 미성숙하여 수정이 되지 않으므로 임신율이 낮아질 수 있다.
다낭성 난소 증후군이 있는 여성은, 난자를 더 이른 시점에 채취한 뒤 실험실에서 성숙시켜 수정하는 방법(시험관 내 성숙)을 통해 이점을 얻을 수 있다. 일부 성공적인 임신 사례가 보고되었으나, 출생한 아기의 건강에 대한 우려도 제기되고 있다.
무엇을 알아보고자 했는가?
가임력 저하와 다낭성 난소 증후군이 있는 여성에서 시험관 내 성숙이 체외수정과 비교하여 이로운지 또는 해로운지를 알아보고자 하였다.
무엇을 했는가?
가임력 저하와 다낭성 난소 증후군이 있는 여성을 대상으로, 시험관 내 성숙과 체외수정 기법을 비교한 연구를 검색하였다. 연구 결과를 비교하고 요약하였으며, 연구 방법과 규모와 같은 요소를 바탕으로 근거에 대한 신뢰 수준을 평가하였다. 관심 결과는 다음과 같았다: 생존 출생(임신 20주 이후 살아 있는 아기를 출산), 유산(임신 20주 이전의 임신 소실), 임상적 임신(임신 7주에 초음파에서 태아 심박동이 확인된 경우), 난소 과자극 증후군, 조산, 그리고 자궁 내에서의 아기 발달.
무엇을 발견했는가?
총 4편의 연구를 확인하였다. 이 중 2편은 자료가 충분하지 않았으나, 나머지 2편은 결과를 완전하게 보고하였다. 이 두 연구에는 총 810명의 여성이 포함되었다.
주요 결과
생존 출생률은 시험관 내 성숙과 체외수정 간에 비슷했으나, 근거에 대한 신뢰 수준은 매우 낮다(2편의 연구, 739명). 체외수정 후 100명 중 45명이 생존 출생을 한다고 가정할 경우, 시험관 내 성숙에서는 100명 중 13명에서 53명이 생존 출생을 할 수 있다.
시험관 내 성숙은 체외수정과 비교하여 유산을 증가시킨다(2편의 연구, 378명). 체외수정 후 100명 중 20명이 유산을 경험한다고 가정할 경우, 시험관 내 성숙에서는 100명 중 20명에서 40명이 유산을 경험할 수 있다.
시험관 내 성숙은 난소 과자극 증후군을 크게 감소시킨다(2편의 연구, 739명). 체외수정에서 100명 중 4명이 난소 과자극 증후군을 경험한다고 가정할 경우, 시험관 내 성숙에서는 100명 중 0명에서 2명이 이를 경험할 수 있다.
임상적 임신에서는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있으나, 근거에 대한 신뢰 수준은 매우 낮다(2편의 연구, 739명). 시험관 내 성숙은 조산에는 거의 또는 전혀 차이를 보이지 않을 가능성이 크다(2편의 연구, 739명). 자궁 내에서의 아기의 건강, 발달 또는 유전적 이상에 대해서는 근거가 매우 제한적이다(1편의 연구, 351명).
근거의 한계는 무엇인가?
연구 방법이 서로 달랐고, 포함된 여성 수가 충분하지 않았기 때문에, 시험관 내 성숙이 체외수정과 비교하여 생존 출생과 임상적 임신에 미치는 효과에 대해서는 여전히 불확실성이 남아 있다. 다만, 시험관 내 성숙이 유산을 증가시키고 난소 과자극 증후군의 가능성을 감소시킨다는 점에 대해서는 신뢰가 있다.
조산에 대해서는 참여 여성 수가 적어 중등도의 신뢰 수준을 가지며, 자궁 내에서의 아기 건강·발달·유전적 결과에 대해서는 단 1편의 소규모 연구만 포함되어 근거에 대한 신뢰가 낮다. 따라서 이러한 결과는 주의하여 해석해야 한다.
근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2023년 2월까지 검색했다. 이는 이 주제에 대한 세 번째 업데이트이다.
Read the full abstract
다낭성 난소 증후군(polycystic ovarian syndrome, PCOS)은 가임기 여성의 약 8%에서 13%에서 발생하며, 난임(즉, 규칙적인 성교를 12개월 이상 지속하였음에도 임신에 이르지 못하는 상태)을 주소로 내원하는 여성의 약 50%에서 관찰된다. 이들 여성 중 일부는 궁극적으로 보조생식술이 필요하다. 체외수정(in vitro fertilisation, IVF) 및 난자 세포질 내 정자 주입술(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)은 임신 가능성을 높이기 위해 사용되는 보조생식 기술이다. PCOS가 있는 여성에서는 과배란유도(controlled ovarian hyperstimulation, COH)를 위해 사용되는 생리적 범위를 초과한 용량의 성선자극호르몬으로 인해, 질적으로 불균등한 다수의 난포가 형성되고, 미성숙 난자가 채취되며, 난소 과자극 증후군(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)의 위험이 증가하는 과도한 난소 반응이 흔히 발생한다. PCOS 관련 난임이 있는 여성을 위한 잠재적으로 효과적인 중재로는, 배란 전 단계(배아포 단계, germinal-vesicle stage)에서 미성숙 난자를 조기에 채취한 후 시험관 내 성숙(in vitro maturation, IVM)을 시행하는 방법이 있다. 본 고찰은 이 주제에 대한 Cochrane 고찰의 세 번째 업데이트이다(이전 업데이트: 2018년 6월 27일).
목적
PCOS가 있는 여성에서 IVM 후 IVF 또는 ICSI와 기존의 IVF 또는 ICSI를 비교하여, 이익과 위해를 평가하고자 하였다.
검색 전략
2023년 2월 27일에 Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialized Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, Open Grey 데이터베이스를 검색하였다. 또한 영국 국립보건임상연구원(NICE)의 난임 평가 및 치료 지침을 검색하였다. 관련 문헌의 참고문헌 목록과 Google Scholar도 추가로 검색하였다.
선정 기준
언어 및 국가에 관계없이, PCOS가 있는 난임 여성을 대상으로 IVF 또는 ICSI 전에 IVM을 시행한 경우와 기존의 IVF 또는 ICSI를 비교한 무작위 대조시험(RCTs)을 포함하였다.
자료 수집 및 분석
2명의 고찰 저자가 독립적으로 연구를 선정하고, 비뚤림 위험을 평가하며, 자료를 추출하였다. 필요한 경우 누락된 자료를 얻기 위해 연구 저자에게 연락을 시도하였다. 주요 결과는 무작위 배정된 여성당 생존 출생과 유산이었다. 통계 분석은 Review Manager를 사용하여 수행하였다. 근거의 확실성 평가는 GRADE, 비뚤림 위험 평가는 Cochrane RoB 2 도구를 사용하였다.
주요 결과
이번 업데이트에 포함할 수 있는 4편의 출판된 시험을 확인하였다. 연구에는 보조생식술을 받는 난임 여성 810명이 포함되었다. 이 중 2편은 이전 고찰에 이미 포함되었던 연구로, 국제 학회 초록 형태로만 출판되었으며 비뚤림 위험이 높았다. 새로 포함된 2편의 연구는 모든 영역과 모든 결과에서 비뚤림 위험이 낮았다. 정량적 분석에는 배정효과 모형을 적용하였으며, 주요 분석은 모든 영역에서 비뚤림 위험이 낮은 연구로 제한하였다.
GnRH 길항제 프로토콜을 적용한 경우, IVF와 비교하여 IVM 또는 용량화 IVM(capacitation IVM: 난자의 발달 역량을 향상시키는 새로운 2단계 IVM 시스템)이 생존 출생에 미치는 효과에 대해서는 판단하기에 근거가 매우 제한적이다(승산비(OR) 0.47, 95% 신뢰구간(CI) 0.17~1.32; I 2 = 91%; 2편 연구, 739명; 근거의 확실도: 매우 낮음). 이는 표준 IVF 후 생존 출생 확률을 45.7%로 가정할 경우, IVM의 생존 출생 확률이 12.5%에서 52.6% 범위일 수 있음을 시사한다. 반면, IVM 또는 용량화 IVM은 IVF와 비교하여 PCOS 여성에서 임상적 임신당 유산을 증가시킨다(임상적 임신은 임신 7주에 초음파에서 태아 심박동이 확인된 경우로 정의됨)(OR 1.66, 95% CI 1.02~2.70; I 2 = 0%; 2편 연구, 378건의 임상적 임신; 근거의 확실도: 높음). 이는 표준 IVF 후 유산 확률을 20.1%로 가정할 경우, IVM 사용 시 유산 확률이 20.4%에서 40.4% 범위일 수 있음을 시사한다. 효과 측정치로 위험비(RR)를 사용하였을 때도 결과는 유사하였다.
GnRH 길항제 프로토콜을 적용한 경우, IVM 또는 용량화 IVM이 임상적 임신에 미치는 효과에 대해서는 판단하기에 근거가 매우 제한적이다(OR 0.49, 95% CI 0.14~1.70; I 2 = 94%; 2편 연구, 739명; 매우 낮은 확실성의 근거). RR을 사용하여 분석한 경우에도 결과는 유사하였다.
IVM 또는 용량화 IVM은 IVF와 비교하여 중등도 또는 중증 OHSS의 발생률을 크게 감소시킨다(OR 0.08, 95% CI 0.01~0.67; I 2 = 0%; 2편 연구, 739명; 근거의 확실도: 높음). 이는 IVF 후 OHSS 발생률을 3.5%로 가정할 경우, IVM 사용 시 발생률이 0%에서 2.4% 범위일 수 있음을 시사한다. 또한 조산에 대해서는, GnRH 길항제 프로토콜 적용 후 IVM 또는 용량화 IVM과 IVF 간에 거의 또는 전혀 차이가 없을 가능성이 크다(OR 0.69, 95% CI 0.31~1.52; I² = 45%; 2편 연구, 739명; 근거의 확실도: 중등도). 선천성 기형과 관련해서는, 1편의 연구에서는 사건이 보고되지 않았고, 다른 1편의 연구에서는 IVM의 효과에 대해 판단하기 어려운 결과가 보고되었다(OR 0.33, 95% CI 0.01~8.24; 1편 연구, 351명; 근거의 확실도: 낮음). RR을 사용한 분석에서도 결과는 유사하였다.
주기 취소, 난자 수정, 또는 하위군 분석에 대한 자료는 어느 연구에서도 보고되지 않았다.
연구진 결론
IVM에 대한 과학적 관심은 지속적으로 증가하고 있으며, 유망한 자료가 보고되고 있다. 그러나 GnRH 길항제 프로토콜을 적용한 IVF와 비교했을 때, 생존 출생과 임상적 임신에 대한 IVM의 효과는 판단하기에 근거가 매우 제한적이다. 반면, 높은 확실성의 근거에 따르면 IVM은 IVF와 비교하여 임상적 임신당 유산을 증가시키고, 중등도 또는 중증 OHSS의 발생률을 감소시킨다.
그 외 결과에 대해서는 낮음에서 중등도의 확실성 근거에 따라, 조산과 선천성 기형의 위험에 있어 두 중재 간 거의 또는 전혀 차이가 없다. 현재 진행 중인 5편의 고품질 임상시험에서 추가 근거가 도출되기를 기대한다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
이 코크란 리뷰는 원래 영어로 작성되었다. 번역의 정확성은 번역을 수행한 팀의 책임이다. 이 번역은 세심하게 작성되었으며, 품질 관리를 보장하기 위해 표준 절차를 따른다. 그러나 번역본과 원문이 불일치하거나 번역이 부정확하거나 부적절한 경우에는 영어 원문이 우선한다.
