초음파, CT, MRI 그리고 PET-CT는 피부흑색종을 앓는 사람들의 신체에서 병변의 전이를 얼마나 잘 찾아낼 수 있을까?

이 문헌고찰의 목적은 무엇인가?

첫 흑색종 진단을 받은 사람들 (첫 병기설정) 과 흑색종이 재발된 사람들 (병기재설정) 을 대상으로 했을 때, 어떤 영상검사가 병이 전이된 것을 더 잘 찾아내는지 알고자 했다. 이 의문에 답하기 위해 초음파, CT, MRI, PET-CT와 관한 근거들을 찾아보았고 39건의 연구를 선택했다.

흑색종에 있어 영상 검사가 중요한 이유는 무엇인가?

흑색종은 (암세포의) 전이가 림프절과 다른 장기기관까지 이루어질 수도 있는 가장 공격적인 형태의 피부암 중 하나이다. 흑색종 환자들이 가장 적절하고 가장 효과적인 치료를 받을 수 있도록 하려면 병이 전이가 되었는지, 전이가 되었다면 어느 장기까지 전이가 되었는지 파악하는 것이 중요하다. 이것을 ‘병기설정’이라고 한다. 병기설정은 흑색종이 제일 처음 발생한 흑색종 근처의 림프절 (국소 림프절) 로 전이가 되었는지, 그리고 간이나 뇌 같은 신체의 다른 부분이나 장기의 림프절로 전이가 되었는지 (원격전이) 파악하기 위해 이루어진다. 영상검사는 병이 얼마나 퍼졌는지 알아보는데 도움이 되는 도구이다. 근래 새로 도입된 치료방법들 몇 가지를 통해 흑생종 전이 휘험도를 줄이거나 이미 전이된 흑색종을 치료할 수 있다.

이 문헌고찰에서 무엇이 연구되었는가?

이 문헌고찰에는 각기 다른 방식으로 인체 영상 데이터를 생산해내는 영상검사 4가지를 살펴보았다. 초음파는 영상 데이터를 생산해내기 위해 고주파 음파를 사용하고, CT 스캔은 X선 (매우 낮은 양의 방사선) 이라는 전리방사선을 사용하고, MRI는 거대한 자석과 주파수 형태의 비전리방사선 (신체에 무해함) 을 사용한다. PET-CT 검사를 받으려면 약-방사선 물질 (FDG) 을 주사로 맞아야한다. PET 검사에서는 FDG를 많이 사용하는 신체부위 (암세포가 있을 수도 있음) 를 발견해낼 수 있고 CT 검사에서는 영상의 질을 향상시키고 FDG를 많이 사용하고 있는 부위의 위치를 더 정확하게 알 수 있게 해준다. 초음파도 초음파 결과상 의심스러워 보이는 림프절의 작은 세포 샘플을 아주 미세한 바늘로 체취해내는 ‘세침흡인세포검사’ (FNAC) 라는 비교적 간단한 검사와 함께 사용될 수 있다. 그 후 현미경을 이용해서 세포가 악성인지를 파악한다.

영상검사는 흑생종 진단 후 다양한 시점에서 사용될 수 있다. 의료인은 전초 림프절 생검이라고 불리는 수술을 하기 전, 흑색종에 가장 가까운 국소 림프절을 영상검사를 통해 살펴볼 수 있다. 전초 림프절 생검은 전이가 된 것이 거의 확실한 림프절을 제거해낸 뒤 검사를 통해 전이를 확인하는 수술을 뜻한다. 영상검사는 전초 림프절 생검 후나 흑색종에 걸린 위험이 높은 사람들을 대상으로 병이 혹시 전이되었는지 찾아보기 위해 사용될 수도 있다. 혹은 초기에 흑색종 치료를 받은 사람들이나 병이 재발했을지도 모르는 사람들을 검사할 때도 사용될 수 있다.

이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?

전초 림프절 생검 전의 국소 림프절 초음파 검사

2614명이 참가한 11건의 관련 연구를 찾았다. 이 중 연구 3건은 초음파 검사를 FNAC과 함께 시행된 초음파 검사에 비교한 연구였다. 초음파 검사를 FNAC과 병행할 경우, 림프절에 전이가 된 사람을 5명에 1명 꼴로 맞게 찾아낼 수 있고, 위양성 결과 (전이가 되었다고 잘못된 진단을 내리는 경우) 는 거의 나오지 않는 것으로 나타났다. 전초 림프절 생검을 받을 1000명의 흑색종 환자 집단이 있고 그 중 237 (24%) 명은 림프절에 전이가 되었다고 가정해보자. 위 연구 결과에 따르면, FNAC과 초음파 검사를 병행할 경우, 림프절에 전이가 된 환자 43명을 전초 림프절 생검을 하기 전에 찾아낼 수 있지만 그 대신 2명은 위양성 진단을 받고 부적절한 치료를 받게 될 수 있다. 초음파 검사에서 놓친 림프절 전이 (위음성) 는 후에 전초림프절 생검이 이루어지고 나서야 확인이 될 것이다.

전신 영상검사 (전이 검사)

관련 연구 24건을 찾았으나 그 중 9건만이 영상 검사가 실시되었을 당시의 병의 진행 단계에 대해 명시해두었었다. 492명이 참가한 6건의 연구에서는 흑색종 진단이 내려지기 난 뒤, 첫 병기 설정을 위해 이루어진 영상검사를 연구했고 589명이 참가한 3건의 연구에서는 병이 재발했을 수도 있는 사람들을 대상으로 이루어진 병기 재설정 과정을 평가했다.

연구 대부분 (9건중 6건) 이 PET-CT와 CT를 분석하였고, 그 중 2건은 PET-CT를 CT와 비교한 연구였다. 나머지 3건의 연구는 초음파 검사에 대해 조사하였다. 선택기준을 만족하는 MRI 연구는 찾을 수 없었다.

PET-CT는 대체적으로 첫 흑색종 진단을 받은 사람들 (첫 병기설정) 보다는 병이 재발했을 수도 있는 사람들 (병기 재설정) 에게 시행되었을 때 병의 전이를 더 잘 찾아낸다는 결과가 발견되었다. PET-CT가 두 환자 집단에서 병의 전이를 CT보다 더 잘 찾아낸다는 결과 또한 발견되었지만 관련 연구들의 규모가 너무 작아 결과를 신뢰할 수 없었다.

이 문헌고찰에 포함된 연구들의 결과는 얼마나 신뢰할 수 있는가?

연구들 대부분에서 병의 전이에 대한 신뢰성 있는 진단 (참조 표준) 은 생검 결과나 임상 검사와 영상 검사를 사용한 추적 연구 결과에 의거해 이루어졌다. 추적 연구가 어떻게 이루어졌고 어떤 검사가 사용되었는지에 대한 정보가 충분히 제공되지 않은 경우가 많았다. 임상 경로 상 어느 위치에 있는지 확실한 사람들이 참가하지 않은 연구들이 많이 있었으며 그로 인해 연구 결과들의 관련성을 평가하기가 어려워졌다. 영상검사들의 시행과 결과 해석에 관련된 정보의 보고가 제대로 이루어지지 않았다.

이 문헌고찰의 결과는 누구에게 적용되는가?

33건의 연구 (85%) 가 유럽에서 이루어졌고 4건이 북미에서, 1건이 아시아에서, 그리고 1건이 오세아니아에서 이루어졌다. 피험자들의 평균 나이는 50세에서 67세 사이였고 피험자들의 절반 가량이 남성이었다. 대부분의 연구가 흑색종이 발생한 신체 부위에 조건을 두지 않았지만 머리나 목에 흑색종이 생긴 사람만을 참가시킨 연구가 2건 있었다. 피험자들의 병의 진행단계가 다 제각각인 경우가 많았고 따라서 특정 병기의 사람들을 대상으로 했을 때의 검사 정확도는 분석할 수 없었다. 연구들의 규모가 작았기 때문에 그 결과가 현실의 현상과 일치하지 않을 수도 있다.

이 문헌고찰의 시사점은 무엇인가?

전초림프절 생검 전, 초음파 검사와 FNAC을 병행해서 사용하는 것의 쓸모를 뒷받침하는 근거를 찾았지만 그 비용-효율성을 분석하기 위해서는 후속 연구가 필요하다. 첫 병기설정 혹은 병기 재설정을 위한 전신 영상 검사에 대한 근거는 한정적이었다. 그나마 구할 수 있었던 근거들은 PET-CT에 집중되어 있었다. PET-CT를 CT와 비교한 연구들이 소수 있었고 MRI와 비교한 연구는 한 건도 없었다. 후속 연구는 검사 정확성 외의 것들을 살펴보고 여러 종류의 영상 검사들이 환자의 치료 결정에 어떤 영향을 끼치는지 고려해봐야 할 것이다.

이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?

연구자들은 2016년 8월까지 출간되어있던 연구들을 검색하고 선택했다.*

*선택된 연구들에서는 생검 결과와 환자 추적 후의 임상적 혹은 영상 검사 결과가 참조 표준 (최종 진단을 내리는 방법) 이었다.

연구진 결론: 

임상 경로 상 다양한 시점에 있는 흑색종 환자들을 대상으로 하는 영상 검사의 정확도에 대한 근거가 실망스러울 만큼 부족하다는 것을 밝혀내었다. 연구들의 규모는 작았고 피험자 수가 아니라 병변 수에 따라서 자료를 보고하는 경우가 많았다. 전초림프절 생검을 하기 전 초음파 검사와 세침흡인세포검사를 병행해서 사용한다면 림프절 전이를 5명에 1명 꼴로 찾아낼 수 있다는 결과가 나왔으나 그 신뢰 구간이 넓었고 비용효율성을 측정하려면 후속 연구가 진행되어야 할 것이다. 첫 병기설정 또는 병기 재설정을 위한 전신 영상 검사와 관련된 근거들 대부분이 PET-CT에 집중되어 있었지만 PET-CT를 CT나 MRI에 비교한 자료는 부족했다. 후속 연구는 진단 정확도 이상의 것을 조사하고 여러 종류의 영상 검사가 질병 관리에 끼치는 영향에 대해서도 탐구해봐야할 것이다. 전이 위험이 높은 흑색종 환자들을 위한 보조요법들의 접근성이 높아지고 있고 이는 영상 검사에 상당한 영향을 끼칠 것이다. 하지만 영상 검사들의 상대적 진단 정확도와 관련된 근거들은 아직 부족하다.

전체 초록 읽기
배경: 

흑색종은 림프계나 혈관을 통해 다른 신체기관으로 전이될 가능성이 있는 가장 공격적인 피부암 중 하나이다. 흑색종은 피부암 사례들 중 적은 비율을 차지하지만 피부암 사망 사례의 대다수의 원인이기도 하다. 다양한 영상검사들이 흑색종 최초 진단 (첫 병기설정) 후나 병의 재발이 임상적으로 의심될 때 (병기 재설정) 병의 전이를 발견하기 위해 쓰인다. 정확한 병기설정은 환자들이 임상 경로의 각각 다른 시점에서 가장 적절하고 가장 효과있는 치료방법을 택할 수 있도록 하는데 중요한 역할을 한다. 초음파, 컴퓨터 단층 촬영 (CT), 자기 공명 영상 (MRI), 양전자 단층 촬영 (PET)-CT 간의 림프절 전이나 원격 전이, 또는 두 종류의 전이 모두를 발견하는데에 있어 상대적 정확도를 확립하는 것은 이 검사들이 임상 경로에서 쓰여야할지, 어떻게 쓰여야할지, 언제 쓰여야할지를 이해하는데 필수적이다.

목적: 

일차 목표

어떤 영상 검사가 임상 경로의 어느 시점에 쓰였는지에 따라 정확도를 따로 산출해냈다. 본 문헌고찰의 목표는 다음과 같았다:

악성 피부 흑색종이 확인된 성인에게 전초림프절 생검을 실시하기 전, 초음파 검사 또는 PET-CT 검사의 림프절 전이 진단 정확도를 파악하고

• 초음파, CT, MRI 또는 PET-CT를 사용한 악성 피부 흑색종을 앓는 성인의 전신 영상 검사 시의 전이 진단 정확도를 파악하는 것인데 이 때,

○ 성인 환자는 흑색종 진단을 처음으로 받았을 수도 있고 (증상 발현 시에 이루어지는 첫 병기설정)

○ 흑색종이 재발된 경우 (주기적으로 이루어지는 추적 검사 결과에 기반한 병기 재설정) 일 수도 있다.

정확도 관련 정보가 환자별로 보고 되었는지, 병변별로 보고 되었는지에 따라 따로 분석하였다.

이차 목표

섞여있거나 잘 묘사되지 않은 악성 피부 흑색종 환자 인구를 대상으로 전신 영상 검사를 시행하였을 시의 초음파, CT, MRI, 또는 PET-CT의 진단 정확도를 판단하고자 하였다.

첫 병기설정이나 (재발로 인한) 병기 재설정을 필요로 하는 피험자들, 그리고 섞여있거나 불명확한 인구를 대상으로 한 본 문헌고찰의 목표는 다음과 같았다:

• 초음파, CT, MRI, 또는 PET-CT의 림프절 전이 진단 정확도를 알아내고

• 초음파, CT, MRI, 또는 PET-CT의 원격전이 진단 정확도를 알아내고

• 전이 장소별 초음파, CT, MRI, 또는 PET-CT의 원격전이 진단 정확도를 알아내는 것이다.

검색 전략: 

다음의 데이터베이스에서 데이터베이스가 생성되었을 때부터 2016년 8월까지의 포괄적 검색을 실행하였다. Cochrane Central Register of Controlled Trials; MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. 출간된 체계적 문헌고찰과 참고 문헌 목록 또한 살펴보았다.

선정 기준: 

성인 악생 흑색종 환자의 병기설정을 위한 초음파 검사 (단독으로 사용된 경우와 세침흡인세포검사 (FNAC)이 병행된 경우 모두 포함), CT, MRI, 또는 PET-CT 검사 사용에 대해 연구하고, 조직학적으로 확인이 된 결과나 적어도 3개월 후에 이루어진 후속 임상 검사에서 시행된 영상 검사 결과를 참조 표준으로 삼고 연구 결과와 비교한 연구들을 선택하였다. 연구 설계 관련 배제기준은 없었다. 피험자의 10% 이상에게 같은 영상 검사를 여러번 시행한 연구는 배제하였다.

자료 수집 및 분석: 

연구자들은 표준화된 데이터 추출법과 (진단 정확도 연구들의 수준 평가법 2 (QUADAS-2)에 기반한) 연구 수준 평가 양식을 사용하여 독립적으로 모든 데이터를 추출하였다. 이변량 위계 모형을 이용해 신뢰도가 95%인 요약 민감도와 요약 특이도, 그리고 예상 구역을 생성해내는 방식으로 정확도를 측정하였다. 영상 검사간 직접적 그리고 간접적 비교를 가능케하는 연구들을 골라 분석하였다. 연구간 이질성은 민감도와 특이도의 숲그림과 요약수신자판단특성 그림을 시각적으로 확인하는 방법을 통해 검사했다. 이질성의 잠재적 원인에 대해 공식적으로 조사하기에는 선택된 연구의 수가 너무 적었다.

주요 결과: 

총 39건의 연구가 선택되었고 총 피험자의 수는 5204명이었다. 34건의 연구는 환자별 데이터를 보고했고 총 피험자의 수는 4980명, 흑색종 사례의 수는 1265건이었다. 7건의 연구는 병변별 데이터를 보고했고 총 피험자의 수는 417명, 전이가 이루어진 것으로 확인이 된 병변은 1061개였다. 비뚤림 위험도는 피험자 흐름도를 제외한 모든 영역에서 낮거나 불확실했다. 근거의 적용가능성에 대한 우려는 거의 모든 영역에서 높거나 불확실했다. 섞여있거나 확실히 명시되지 않은 인구 내에서 실험 참여자를 선택한 것, 그리고 검사 시행과 해석 관련 보고의 수준이 낮은 것이 특히 더 문제적이었다.

전초림프절 생검 (SLNB) 전 영상검사의 국소림프절 전이 발견 정확도를 평가한 연구는 18건이 존재했다. 11건의 연구 (피험자 2614명, 흑색종 진단 542건) 결과에 따르면 초음파를 단독으로 사용했을 경우의 요약 민감도는 35.4% (95% 신뢰 구간(CI) 17.0%~59.4%) 였고 요약 특이도는 93.9% (95% CI 86.1%~97.5%) 였다. 전초림프절 생검 전 초음파 검사와 세침흡인세포검사가 병행되었을 경우 (피험자 1164명, 흑생종 진단 259건) 의 요약 민감도는 18.0% (95% CI 3.58%~56.5%) 였고 요약 특이도는 99.8% (95% CI 99.1%~99.9%) 였다. 전초림프절 생검 전의 PET-CT 사용에 대한 4건의 연구 (피험자 170명, 흑색종 진단 49건) 에서는 낮은 민감도 (10.2%, 95% CI 4.31%~22.3%) 와 특이도 (96.5%, 95% CI 87.1%~99.1%) 가 보고되었다. 이 자료를 바탕으로 전초림프절 생검을 앞둔 1000명의 환자 집단이 있고 그 중 237명에게 림프절 전이가 발생했다고 가정할 경우 (발병률 중앙값), 초음파 검사와 세침흡인세포검사를 함께 사용하면 43명이 전초림프절 생검을 받지 않고도 바로 보조 요법을 받을 수 있게 된다. 대신 2명은 위양성 결과를 받고 잘못된 처치를 받게 될 수 있다. 위음성 초음파 검사결과를 받은 사람들은 그 후에 전초림프절 생검을 받아야 진단을 받을 수 있을 것이다.

첫 병기설정 또는 병기 재설정을 위해 PET-CT를 사용해 전신 영상검사를 하는 경우에 대한 검사 정확도 자료는 한정적이었다. MRI에 관한 자료는 구할 수조차 없었다. 전신 영상 검사를 조사한 연구는 24건이었다. 이 중 6건의 연구 (피험자 492명) 가 흑색종 확진을 받은 뒤 첫 병기설정을 받는 환자들을 분석했고, 3건 (피험자 589명) 은 임상적으로 재발이 의심되어 병기 재설정을 받는 환자들을 분석했고, 15건 (피험자 1265명) 은 임상 경로 상 제각기 다른 시점에 위치해있고 병기 또한 제각각인 환자들이 섞여있거나 그 특성이 명확하게 보고되지 않은 환자 인구 집단을 분석했다. 전신 영상검사 결과는 관련 자료가 부족하여 특정 환자 집단을 가정하여 그 결과를 살펴보는 것이 불가능했다.

첫 병기설정과 병기 재설정을 조사한 대부분의 연구들 (9건 중 6건) 이 PET-CT에 관련된 연구였고 그 중 2건은 PET-CT를 CT에 비교한 연구였다. 나머지 3건은 초음파 검사에 대해 조사한 연구였다. 이 연구들이 보고한 내용 중 선택기준을 만족하는 MRI에 대한 분석은 찾지 못하였다. 모든 연구들에서 조직학적 참조 표준과 후속 검사를 병행해서 사용하였으며 두 연구에서는 몇몇 환자들을 대상으로 세침흡인세포검사까지 시행하였다. PET-CT를 사용한 전이 발견의 관찰 정확도는 첫 병기 설정을 할 때보다 (각 연구의 민감도는 30%에서 47%까지, 특이도는 73%부터 88%까지 분포되어 있었음) 병기 재설정을 할 때 (2건의 연구결과에서 도출된 요약 민감도: 92.6%, 95% CI 85.3%~96.4%; 요약 특이도: 89.7%, 95% CI 78.8% to 95.3%; 피험자 153명; 흑색종 진단 95건) 더 높았다. 첫 병기설정과 병기 재설정 두 경우 모두 PET-CT가 CT보다 더 민감도가 높았으나 피험자 수가 매우 적었다.

MRI나 CT를 사용한 주기적 뇌 영상 검사에 대해서는 그 어떤 결론도 도출해낼 수 없었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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