超声、CT、MRI 和PET-CT在识别黑色素瘤患者体内疾病扩散方面有什么好处?

本次综述的目的是什么?

我们想找出哪种影像学检查更适合于首次诊断为黑色素瘤(首次分期)可能复发为黑色素瘤(再分期)的人群中鉴别疾病的复发。我们研究了超声、CT、MRI和PET-CT的证据,纳入39项研究来回答这些问题。

为什么黑色素瘤的影像学检查很重要?

黑色素瘤是一种最具侵袭性的皮肤癌,有可能转移(癌细胞)到淋巴结和身体其他器官。为了确保黑色素瘤患者得到最适当和有效的治疗,重要的是要确定这种疾病是否已经扩散,以及扩散到身体的哪个部位。这被称为"疾病分期"。分期是为了查明黑色素瘤是否已经扩散到区域淋巴结或接近原始黑色素瘤的淋巴结,并确定黑色素瘤是否已经扩散到身体其他部位的淋巴结或身体器官,如肝脏或大脑(远端转移)。影像学检查是一种工具,可以用来帮助查明疾病的传播程度。现在有几种新的治疗方法可以降低黑色素瘤的扩散风险,并在黑色素瘤扩散时进行治疗。

本系统综述研究了什么?

该综述包括四项成像测试,它们以不同的方式生成人体图像。超声波使用高频声波来生成图像,CT扫描使用X射线形式的电离辐射(非常低的辐射剂量),而MRI使用大型磁铁和无线电波形式的非电离辐射(无害)来生成人体图像。PET-CT需要注射弱放射性物质(FDG)。扫描的PET部分可识别身体中大量分布FDG的区域(提示可能是癌细胞),而扫描的CT部分有助于提高图像质量,并使用更多的FDG可以更准确地精确定位区域。超音波也可以通过一个相当简单的程序进行,叫做“针吸细胞学”(fine needle aspiration cytology, FNAC),通过这个程序,用一根非常细的针从一个在超音波上看起来可疑的淋巴结上取一小块细胞样本。然后用显微镜来鉴别这些细胞是否为恶性细胞。

黑色素瘤诊断后,成像可在不同时间点使用。在进行一种称为前哨淋巴结活检的手术之前,医疗服务提供者可以使用成像技术观察离黑色素瘤最近的区域淋巴结。前哨淋巴结活检取出最有可能发生转移的淋巴结,以便在实验室进行检测。影像也可以用于前哨淋巴结活检后或高危黑色素瘤患者,以寻找任何疾病的扩散。影像可用于在早期治疗黑色素瘤的人,以及可能复发其疾病的人。

本次综述的主要结果是什么?

前哨淋巴结活检前区域淋巴结的超声检查

我们找到了11个相关的研究,共有2614名受试者参与。其中三项研究将超声本身与超声结合FNAC进行了比较。结果表明,联合诊断能正确识别约五分之一的淋巴结转移患者,假阳性结果很少(诊断不正确的转移患者)。这些结果可以通过对1000名黑色素瘤患者进行前哨淋巴结活检来说明,其中237人(24%)有淋巴结转移。超声与FNAC的结合可能使43名淋巴结转移患者得到确诊,并避免进行前哨淋巴结活检,代价是两名假阳性患者可能继续接受错误的治疗。在超声检查中未发现的淋巴结转移(假阴性)将在随后的SLNB检查中被发现。

全身成像(发现任何转移)

我们发现了24项研究,但只有9项明确了影像检测在疾病发生过程中的时间点。涉及492名受试者的6项研究观察了黑色素瘤确诊后的原发性分期成像,涉及589名受试者的3项研究评价了可能复发的患者的疾病再分期。

大多数研究(6/9)考虑PET-CT, 2项研究与单独CT比较,3项研究检查超声的使用。我们没有在这些组中发现任何合适的MRI研究。

总体结果表明,PET-CT在正确识别可能复发的转移性疾病扩散患者(重新分期)方面优于黑色素瘤患者的新发诊断(初次分期)。PET-CT似乎也比CT更能识别两组人群的疾病扩散,但研究规模很小,结果可能不可靠。

本综述中研究结局的可靠性如何?

在我们的大多数研究中,对疾病扩散的可靠诊断(或参考标准)是通过进行活组织检查和使用临床评估和影像学随时间推移对患者进行随访得出的。关于如何对患者进行随访以及使用哪些检测,常常缺乏细节。许多研究没有纳入在疾病过程中明确定义时间点的人,因此很难评价他们的结果的相关性。 检测的应用和解读报告很差。

本综述研究结果的受众有哪些?

在欧洲完成的研究有33项(85%),其余研究在北美洲(n=4)、亚洲(n=1)或大洋洲(n=1)进行。参与研究的人的平均年龄在50到67岁之间,大约一半是男性。研究主要纳入身体任何部位的黑色素瘤患者,但有两项研究只包括头部或颈部的黑色素瘤患者。研究通常包括处于不同疾病分期的人,我们无法检测任何分期的准确性。研究规模较小,结果可能与现实生活中发生的情况不相符。

本综述的意义何在?

综述作者发现了一些证据支持在前哨淋巴结活检前使用超声结合FNAC成像,但需要进一步的工作来确定成本效果。有限的证据可用于全身性影像学对疾病的初次分期或再分期。现有证据主要集中在PET-CT上;与CT的比较较少,没有和MRI的比较。未来的研究需要关注的不仅仅是检测的准确性,还必须考虑不同的成像检测对患者治疗决策的影响。

本综述的时效性如何?

综述作者检索并纳入了截至2016年8月发表的研究。*

*在这些研究中,活检和临床或影像学随访是参考标准(确定最终诊断的方法)。

作者结论: 

综述作者发现,令人失望的是,在临床路径的不同点诊断为黑色素瘤的患者中,缺乏关于成像准确性的证据。纳入的研究规模较小,通常根据病变的数量而不是研究受试者的数量报告资料。SLNB前超声联合FNAC成像可识别约五分之一的淋巴结疾病,但置信区间较宽,需要进一步研究以确定成本效果。全身成像对疾病的初次分期或再分期的证据多集中在PET-CT上,缺乏与CT或MRI的比较资料。未来的研究应超越诊断的准确性,并考虑不同的影像学检查对疾病管理的影响。对于黑色素瘤患者来说,辅助治疗在出现时就有很高的疾病扩散风险,这将对影像学服务产生相当大的影响,但现有检测的相对诊断准确性证据有限。

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研究背景: 

黑色素瘤是最具侵袭性的皮肤癌之一,有可能通过淋巴系统和血液转移到身体的其他部位。它仅占皮肤癌的一小部分但却是皮肤癌致死的主要病因。各种影像学检查的目的是在原发性黑色素瘤诊断(原发性分期)或临床怀疑疾病复发(再分期)后检测疾病的转移扩散。准确的分期对于确保患者在临床路径的不同位置获得最合适和有效的治疗至关重要。建立超声、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和正电子发射断层扫描(positron emission tomography, PET)-CT成像的相对准确性,以检测淋巴结或远处转移,或两者同时进行,对于理解是否有转移、如何转移,以及在路径上的何处使用这些检测至关重要。

研究目的: 

主要研究目的

我们分别根据使用影像学检查的临床路径中的点来估计准确性。我们的目的是:

• 确定超声或PET-CT对确诊为皮肤侵袭性黑色素瘤的成人在前哨淋巴结活检前诊断淋巴结转移的准确性;和

• 确定超声、CT、MRI或PET-CT对成人皮肤侵袭性黑色素瘤全身成像的诊断准确性:

• 用于检测首次诊断为黑色素瘤的成人中的任何转移(首次诊断时的分期);和

• 用于检测成人黑色素瘤复发中任何转移(即常规随访结果提示的复发)。

我们根据每个患者或每个病变报告的准确性资料进行单独分析。

次要研究目的

我们试图确定超声、CT、MRI或PET-CT对混合或未明确描述的成人皮肤侵袭性黑色素瘤患者全身成像(检测任何转移)的诊断准确性。

对于经历初级分期或再分期(可能复发)的研究受试者,以及混合或不明确的人群,我们的目标是:

• 确定超声、CT、MRI或 PET-CT检测淋巴结转移的诊断准确性;

• 确定超声、CT、MRI或PET-CT检测远端转移的诊断准确性;和

• 确定超声、CT、MRI或 PET-CT的根据转移部位检测远端转移的诊断准确性。

检索策略: 

我们全面检索了以下数据库,时间为从建库至2016年8月:Cochrane中心对照试验注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、MEDLINE、Embase、CINAHL、CPCI、Zetoc、科学文献索引(Science Citation Index)、美国国立卫生研究院试验注册库(US National Institutes of Health Ongoing Trials Register)、NIHR临床研究网络档案库(NIHR Clinical Research Network Portfolio Database)和世界卫生组织临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)。我们研究了列表里的所有参考文献以及已发表的系统性综述文章。

纳入排除标准: 

我们纳入了评价超声(包含或不包含针吸细胞学(fine needle aspiration cytology, FNAC))、CT、MRI或PET-CT对成人皮肤黑色素瘤分期的任何设计的研究,这些研究需要与组织学确认的参考标准或临床随访至少三个月的影像学进行比较。我们排除了报告同一检测方法在超过10%的研究受试者中多次应用的研究。

资料收集与分析: 

两位综述作者使用标准化资料提取和质量评价表(基于诊断准确性研究的质量评价(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2, QUADAS-2))独立提取所有资料。我们使用双变量分层方法来估计精度,以产生总灵敏度和特异性,95%的置信度和预测区间。我们分析了允许检测之间进行直接和间接比较的研究。我们通过视觉检查敏感性和特异性的森林图和汇总的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)图来检验研究之间的异质性。已确定的研究数量不足以对潜在的异质性来源进行正式调查。

主要结果: 

我们共纳入了39项涉及5204名研究受试者的报告;34项研究报告了每个患者的资料,这些研究共涉及4980名研究受试者,其中有1265例转移性疾病;7项研究报告了每个病变的资料,这些研究涉及417名研究受试者,其中有1846例潜在的病灶转移,其中1061例的转移被确认。除了受试者流程图外,所有领域的偏倚风险都很低或不清楚。几乎所有领域对证据适用性的关注都很高或不清楚。从混合或定义不明确的人群中选择受试者,以及对指标测试的应用和解释描述不佳,都是很有问题的。

在18项研究中评价了前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)前影像学对区域淋巴结转移的检测准确性。在11项研究中(2614名受试者;542例病灶),单纯超声的总灵敏度为35.4%(95%置信区间(confidence interval, CI)[17.0%, 59.4%]),特异度为93.9%(95%CI [86.1%, 97.5%])。将SLNB前超声与FNAC相结合,总灵敏度为18.0%(95%CI [3.58%, 56.5%]),特异度为99.8%(95%CI [99.1%, 99.9%])(1164名受试者,259例病灶)。四项研究显示SLNB前PET-CT的灵敏度(10.2%, 95%CI [4.31%, 22.3%])和特异度(96.5%, 95%CI [87.1%, 99.1%])较低(170名受试者,49例病灶)。当这些资料被转移到一个假设符合SLNB的的1000人队列时,其中237人有淋巴结转移(中位患病率),超声与FNAC的结合可能使43名淋巴结转移患者直接转到辅助治疗,而不是首先进行SLNB治疗,代价是2人出现假阳性结果(2人治疗不当)。假阴性的超声将在随后的SLNB中被识别。

通过PET-CT对全身成像的初始分期或复发再分期的检测准确性的资料有限,没有针对MRI的评价。24项研究评价了全身成像。其中6项研究探讨了黑色素瘤确诊后的主要分期(492名受试者),3项研究评价了复发后疾病的再分期(589名受试者),15项研究纳入了混合或未明确描述的人群,即包括临床路径上的许多不同点和疾病的不同阶段的受试者(1265名受试者)。 由于缺乏资料,对全身成像的结果不能转化为一个假设的队列人群。

大多数涉及原发疾病或疾病的再分期的研究(6/9)考虑PET-CT, 2项研究与单独CT比较,3项研究检查超声的使用。未发现符合条件的MRI评估。所有研究均采用组织学参考标准并结合随访,其中两项研究纳入了部分受试者的FNAC。观察到的PET-CT检测任何转移的准确性在疾病的再分期上高于初始分期(总灵敏度来自2项研究:92.6%,95%CI=[85.3%, 96.4%];特异度:89.7%,95%CI=[78.8%, 95.3%];153名受试者,95例病灶),并且在两组人群中都比单独使用CT更敏感(个别研究的灵敏度范围为30%至47%,特异度范围为73%至88%),但受试者数量非常少。

对于常规的MRI或CT脑成像,目前尚无定论。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:杨鸣、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2020年3月25日

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