Dans quelle mesure l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM et la TEP-TDM sont-elles efficaces pour identifier la propagation de la maladie dans l'organisme chez les personnes atteintes de mélanome ?

Quel est l’objectif de la revue ?

Nous voulions savoir quels tests d'imagerie sont les meilleurs pour identifier la propagation de la maladie chez les personnes ayant reçu un premier diagnostic de mélanome (stade primaire) et chez les personnes ayant une récidive possible du mélanome (nouveau stade). Nous avons examiné les données probantes pour l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM et la TEP-TDM et nous avons inclus 39 études pour répondre à ces questions.

Pourquoi les tests d'imagerie pour le mélanome sont-ils importants ?

Le mélanome est l'une des formes les plus agressives de cancer de la peau, avec un potentiel de propagation de métastases (cellules cancéreuses) via les ganglions lymphatiques et les autres organes du corps. Pour s'assurer que les personnes atteintes de mélanome reçoivent le traitement le plus approprié et le plus efficace, il est important d'identifier si la maladie s'est propagée et à quelles parties du corps elle s'est propagée. C'est ce qu'on appelle la " stadification de la maladie ". La stadification sert à déterminer si un mélanome s'est propagé aux ganglions lymphatiques régionaux ou aux ganglions lymphatiques proches du mélanome original, et à déterminer si le mélanome s'est propagé aux ganglions lymphatiques d'autres parties du corps ou aux organes du corps comme le foie ou le cerveau (métastases à distance). Les tests d'imagerie sont des outils qui peuvent être utilisés pour aider à déterminer dans quelle mesure la maladie s'est propagée. Plusieurs nouveaux traitements sont maintenant disponibles pour réduire le risque de propagation du mélanome et pour traiter le mélanome lorsqu'il s'est propagé.

Quel est le sujet de la revue ?

La revue comprend quatre tests d'imagerie qui créent des images du corps de différentes façons. L'échographie utilise des ondes sonores à haute fréquence pour créer des images, la tomodensitométrie utilise des rayonnements ionisants sous forme de rayons X (une très faible dose de rayonnement) et l'IRM utilise de grands aimants et des rayonnements non ionisants sous forme d'ondes magnétiques (qui ne sont pas nocives) pour générer des images du corps. Le PET-TDM nécessite l'injection d'une substance faiblement radioactive (dénommé FDG). La partie TEP du scanner identifie les zones du corps qui absorbent beaucoup de FDG (ce qui indique la présence possible de cellules cancéreuses), et la partie TDM permet d'améliorer la qualité de l'image et de localiser avec plus de précision les zones utilisant plus de FDG. L'échographie peut également être réalisée en même temps qu'une procédure assez simple appelée cytoponction (FNAC en anglais) , par laquelle une aiguille très fine est utilisée pour prélever un petit échantillon de cellules dans un ganglion lymphatique qui semble suspect à l'échographie. Un microscope est ensuite utilisé pour déterminer si les cellules sont malignes ou non.

L'imagerie peut être utilisée à différents moments après le diagnostic du mélanome. Les professionnels de santé peuvent utiliser l'imagerie pour examiner les ganglions lymphatiques régionaux les plus proches du mélanome avant qu'un type de chirurgie appelé biopsie des ganglions sentinelles ne soit pratiquée. La biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles consiste à retirer les ganglions lymphatiques les plus susceptibles de contenir des métastases afin qu'ils puissent être analysés en laboratoire. L'imagerie peut également être utilisée après une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles ou chez les personnes atteintes d'un mélanome à risque élevé pour détecter toute propagation de la maladie. L'imagerie peut être utilisée chez les personnes qui ont été traitées pour un mélanome à un stade précoce et qui pourraient avoir une récidive de leur maladie.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Échographie des ganglions lymphatiques régionaux avant biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles

Nous avons trouvé 11 études pertinentes dont 2614 personnes. Trois de ces études ont comparé les ultrasons seuls aux ultrasons combinés avec la cytoponction. Les résultats suggèrent que la procédure combinée identifie correctement environ un cinquième des personnes présentant des métastases dans les ganglions lymphatiques avec très peu de résultats faussement positifs (personnes dont le diagnostic de métastase est incorrect). Ces résultats peuvent être illustrés en imaginant un groupe de 1000 personnes atteintes de mélanome qui vont subir une biopsie sentinelle des ganglions lymphatiques, dont 237 (24%) présentent des métastases dans les ganglions lymphatiques. La combinaison de l'échographie et de la cytoponction permet potentiellement d'identifier 43 personnes présentant des métastases ganglionnaires et d'éviter une biopsie sentinelle des ganglions lymphatiques, au prix de deux personnes dont les résultats sont faux positifs et qui pourraient ensuite recevoir un mauvais traitement. Ceux qui présentent des métastases dans les ganglions lymphatiques qui ne sont pas détectées à l'échographie (faux négatifs) seront identifiés à la BGS (biopsie du ganglion sentinelle, de l’anglais SLNB), suivante.

Imagerie du corps entier (détection de métastases éventuelles)

Nous avons trouvé 24 études, mais seulement neuf d'entre elles étaient claires sur le moment de l'évolution de la maladie où l'imagerie a été effectuée. Six études incluant 492 personnes ont porté sur l'imagerie de stadification primaire à la suite d'un diagnostic confirmé de mélanome, et trois études chez 589 personnes ont évalué la re-stadification de la maladie chez des personnes présentant une récidive possible de la maladie.

La plupart des études (6/9) portaient sur le TEP-TDM, deux sur la tomodensitométrie seule et trois sur l'utilisation l'échographie. Nous n'avons pas trouvé d'études appropriées de l'IRM dans ces groupes.

Les résultats globaux suggèrent que la TEP-TDM est meilleure pour identifier correctement les personnes atteintes d'une propagation métastatique de la maladie qui pourraient avoir une récidive de la maladie (re-staging) que les personnes qui ont un nouveau diagnostic de mélanome (staging primaire). Le TEP-TDM semble également être meilleur que le TDM seul pour identifier la propagation de la maladie chez les deux groupes de personnes, mais les études étaient très limitées et les résultats pourraient ne pas être fiables.

Dans quelle mesure les résultats des études incluses dans cette revue sont-ils fiables ?

Dans la plupart de nos études, un diagnostic fiable de la propagation de la maladie (ou norme de référence) a été établi par biopsie et par suivi auprès des personnes au fil du temps par évaluation clinique et radiologique. Il y avait souvent un manque de détails sur la façon dont les patients étaient suivis et quels tests étaient utilisés. De nombreuses études n'ont pas inclus les personnes à des moments précis du processus de la maladie, ce qui rend difficile l'évaluation de la pertinence de leurs résultats. Les rapports sur l'application et l'interprétation des tests étaient médiocres.

À qui s'appliquent les résultats de cet revue ?

Trente-trois études ont été réalisées en Europe (85 %) et le reste en Amérique du Nord (n = 4), en Asie (n = 1) ou en Océanie (n = 1). L'âge moyen des participants aux études se situait entre 50 et 67 ans, dont environ la moitié étaient des hommes. La plupart des études portaient sur des personnes atteintes de mélanome sur n'importe quelle partie du corps, mais deux portaient uniquement sur des personnes atteintes de mélanome de la tête ou du cou. Les études portaient souvent sur des personnes à différents stades de la maladie, et nous n'avons pas été en mesure d'examiner l'exactitude des tests pour des personnes à un stade particulier de la maladie. Les études étaient de petite envergure et leurs résultats pourraient ne pas correspondre à ce qui se passe dans la vie réelle.

Quelles sont les implications de cette revue ?

Les examinateurs ont trouvé des données probants à l'appui de l'utilisation de l'imagerie par ultrasons combinée à la cytoponction avant la biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles, mais des travaux supplémentaires sont nécessaires pour établir le rapport coût-efficacité. Il existe peu de données probantes sur l'imagerie du corps entier en ce qui a trait au stade primaire ou au stade ultérieur de la maladie. Les données probantes disponibles sont axées sur la TEP-TDM ; il y a peu de comparaisons avec la TDM seule et aucune comparaison avec l'IRM. La recherche future ne doit pas se limiter à l'exactitude des tests ; elle doit aussi tenir compte des effets des différents tests d'imagerie sur les décisions de traitement des patients.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les examinateurs ont recherché et inclus les études publiées jusqu'en août 2016*

*Dans ces études, la biopsie et le suivi clinique ou par imagerie étaient les normes de référence (méthodes d'établissement du diagnostic final).

Conclusions des auteurs: 

Les auteurs de la revue ont constaté un manque décevant de données probantes sur l'exactitude de l'imagerie chez les personnes ayant reçu un diagnostic de mélanome à différents points du cheminement clinique. Les études étaient de petite envergure et les données étaient souvent rapportées en fonction du nombre de lésions plutôt qu'en fonction du nombre de participants à l'étude. L'imagerie par ultrasons combinée à la cytoponction (FNAC) avant la SGB peut permettre d'identifier environ un cinquième des personnes atteintes d'une maladie nodale, mais les intervalles de confiance sont larges et des davantage de recherches sont nécessaires pour établir le rapport coût-efficacité. Une grande partie des données probantes sur l'imagerie du corps entier pour le stade primaire ou le stade ultérieur de la maladie est axée sur la TEP-TDM, et les données comparatives avec la TDM ou l'IRM font défaut. Les études futures devraient aller au-delà de l'exactitude du diagnostic et tenir compte des effets des différents tests d'imagerie sur la gestion de la maladie. La disponibilité croissante des traitements adjuvants pour les personnes atteintes de mélanome à haut risque de propagation de la maladie lors de sa découverte aura un impact considérable sur les services d'imagerie, mais les preuves de l’exactitude diagnostique relative des tests disponibles sont limitées.

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Contexte: 

Le mélanome est l'une des formes les plus agressives de cancer de la peau, avec le potentiel de métastases à d'autres parties du corps via le système lymphatique et la circulation sanguine. Le mélanome représente un faible pourcentage des cas de cancer de la peau, mais il est responsable de la majorité des décès par cancer de la peau. Divers tests d'imagerie peuvent être utilisés dans le but de détecter la propagation métastatique d'une maladie à la suite d'un diagnostic primaire de mélanome (stadification primaire) ou en cas de suspicion clinique de récidive de la maladie (re-stagnation). Une stadification précise est essentielle pour s'assurer que les patients sont dirigés vers le traitement le plus approprié et le plus efficace à différents points du cheminement clinique. Il est essentiel d'établir l'exactitude comparative de l'échographie, de la tomodensitométrie (TDM), de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la tomographie par émission de positrons (TEP) pour la détection des métastases nodales ou distantes, ou des deux, pour comprendre si, comment et où ces tests pourraient être utilisés sur la voie de la maladie.

Objectifs: 

Principaux objectifs

Nous avons estimé l'exactitude séparément selon le point de la voie clinique où les tests d'imagerie ont été utilisés. Nos objectifs étaient :

- déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie ou de la TEP-TDM pour la détection des métastases nodales avant la biopsie du ganglion sentinelle chez les adultes atteints de mélanome cutané invasif confirmé ; et

- pour déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM ou de la TEP-TDM pour l'imagerie du corps entier chez les adultes atteints de mélanome cutané invasif :

○ pour la détection de toute métastase chez les adultes ayant un diagnostic primaire de mélanome (c.-à-d. stadification primaire à la présentation) ; et

○ pour la détection de toute métastase chez les adultes présentant un stade de récidive du mélanome (c.-à-d. un nouveau stade à la suite des résultats du suivi de routine).

Nous avons effectué des analyses distinctes selon que les données d'exactitude étaient déclarées par patient ou par lésion.

Objectifs secondaires

Nous avons cherché à déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM ou de la TEP-TDM pour l'imagerie du corps entier (détection de toute métastase) dans des populations mixtes ou non clairement décrites d'adultes atteints de mélanome cutané invasif.

Nos objectifs étaient les suivants pour les participants à l'étude dont le stade primaire était en cours de stadification ou pour le re-stadification (en cas de récidive possible) et pour les populations mixtes ou peu claires :

- déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM ou de la TEP-TDM pour la détection des métastases nodales ;

- déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM ou de la TEP-TDM pour la détection des métastases à distance ; et

- pour déterminer l'exactitude diagnostique de l'échographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM ou de la TEP-TDM pour la détection des métastases à distance en fonction du site métastatique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données suivantes, de leur création à août 2016 : Le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, le registre des essais en cours des National Institutes of Health, NIHR Clinical Research Network Portfolio Database, et le Système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS. Nous avons étudié des listes bibliographiques ainsi que des articles de revues systématiques publiés.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études de n'importe quelle conception qui évaluent l'échographie (avec ou sans l'utilisation de la cytoponction (FNAC), la TDM, l'IRM ou la TEP-TDM pour la stadification du mélanome cutané chez les adultes, comparativement à une norme de référence de confirmation histologique ou d'imagerie avec suivi clinique de trois mois au moins. Nous avons exclu les études faisant état d'applications multiples du même test chez plus de 10 % des participants à l'étude.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment toutes les données à l'aide d'un formulaire normalisé d'extraction de données et d'évaluation de la qualité (fondé sur l'Évaluation de la qualité des études d'exactitude diagnostique 2 (QUADAS-2)). Nous avons estimé l'exactitude à l'aide de la méthode hiérarchique bivariée pour produire des sensibilités et des spécificités avec 95% de régions de confiance et de prédiction. Nous avons procédé à l'analyse d'études permettant une comparaison directe et indirecte entre les tests. Nous avons examiné l'hétérogénéité entre les études en inspectant visuellement les forest plots de sensibilité et de spécificité et les courbes ROC (de l'anglais receiver operating characteristic). Le nombre d'études identifiées était insuffisant pour permettre une investigation formelle des sources potentielles d'hétérogénéité.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un total de 39 publications portant sur 5204 participants ; 34 études faisant état de données par patient comprenaient 4980 participants à l'étude avec 1265 cas de maladie métastatique, et sept études portant de données par lésion comprenaient 417 participants à l'étude avec 1846 lésions potentiellement métastatiques, dont 1061 métastases confirmées. Le risque de biais était faible ou peu clair pour tous les domaines, à l'exception du flux des participants. Les préoccupations concernant l'applicabilité des données probantes étaient élevées ou peu claires pour presque tous les domaines. La sélection des participants à partir de populations mixtes ou non clairement définies et l'application et l'interprétation mal décrites des tests d'indice ont été particulièrement problématiques.

L'exactitude de l'imagerie pour la détection des métastases nodales régionales avant une biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a été évaluée dans 18 études. Dans 11 études (2 614 participants ; 542 cas), la sensibilité sommaire de l'échographie seule était de 35,4 % (intervalle de confiance (IC) de 95 % : 17,0 % à 59,4 %) et la spécificité était de 93,9 % (IC 95 % : 86,1 % à 97,5 %). La combinaison de l'échographie pré-BGS et de la cytoponction a révélé une sensibilité sommaire de 18,0 % (IC 95 % : 3,58 % à 56,5 %) et une spécificité de 99,8 % (IC 95 % : 99,1 % à 99,9 %) (1164 participants ; 259 cas). Quatre études ont démontré une sensibilité (10,2 %, IC 95 %, 4,31 % à 22,3 %) et une spécificité (96,5 %, IC 95 %, 87,1 % à 99,1 %) plus faibles pour la TEP-TDM avant le BGS (170 participants, 49 cas). Lorsque ces données sont converties en une cohorte hypothétique de 1 000 personnes admissibles au BGS, dont 237 ont des métastases nodales (prévalence médiane), la combinaison de l'échographie avec la cytoponction (FNAC) permet potentiellement à 43 personnes ayant des métastases nodales d'être triées directement en traitement adjuvant plutôt que de subir d’abord le BGS, au détriment de deux personnes dont les résultats sont faux positifs (qui sont mal gérés). Ceux dont l'échographie est faussement négative seront identifiés sur le BGS suivant.

On disposait de données limitées sur l'exactitude des tests d'imagerie du corps entier au moyen de la TEP-TDM pour la stadification primaire ou la reprise de la stadification en vue de la récurrence de la maladie, et aucune n'a été évaluée par IRM. Vingt-quatre études ont évalué l'imagerie du corps entier. Six de ces études ont exploré la stadification primaire à la suite d'un diagnostic confirmé de mélanome (492 participants), trois ont évalué la re-stadification de la maladie à la suite d'une indication clinique de récurrence (589 participants) et 15 comprenaient des groupes de population mixtes ou non clairement décrits comprenant des participants à différents stades du parcours clinique et à différents stades de la maladie (1265 participants). Les résultats de l'imagerie du corps entier n'ont pu être appliqués à une cohorte hypothétique de personnes en raison de la rareté des données.

La plupart des études (6/9) portant sur la maladie primaire ou la re-stadification de la maladie ont porté sur la TEP-TDM, deux sur la tomodensitométrie seule, et trois sur l'utilisation de l’échographie. Aucune évaluation admissible de l'IRM dans ces groupes n'a été identifiée. Toutes les études ont utilisé des normes de référence histologiques combinés à un suivi, et deux d'entre elles incluaient la cytoponction (FNAC) pour certains participants. L’exactitude observée pour la détection de toute métastase pour la TEP-TDM était plus élevée pour la re-stadification de la maladie (résumé de la sensibilité de deux études) : 92.6 %, IC 95 % 85,3 % à 96,4 % ; spécificité : 89.7 %, IC 95 % 78,8 % à 95,3 % ; 153 participants ; 95 cas) par rapport à la stadification primaire (les sensibilités des études individuelles variaient de 30 % à 47 % et les spécificités de 73 % à 88 %), et était plus sensible que la TDM seule dans les deux groupes de population, mais le nombre de participants était très faible.

Aucune conclusion ne peut être tirée concernant l'imagerie de routine du cerveau par IRM ou tomodensitométrie.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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