ANCA 관련 혈관염에 대한 항 사이토 카인 약물의 이점과 위험은 무엇입니까?

이 질문이 중요한 이유

신체의 방어 (면역) 시스템은 감염된 부위를 둘러싸고 보호하기 위해 백혈구를 보내 부상이나 감염과 싸 운다. 이것은 염증이라고 불리는 발적과 부기를 유발한다.

혈관염은 혈관의 염증이다. 혈관염에서 면역 체계는 해에 반응하는 대신 건강한 혈관을 공격한다. 이 반응의 이유는 종종 알려지지 않았다.

드문 유형의 혈관염 중 하나는 항 호중구 세포질 항체 (ANCA) 관련 혈관염 (AAV)이다. AAV는 모두 작은 혈관에 영향을 미치기 때문에 함께 그룹화 된 세 가지 다른 조건을 다룬다.

-MPA : 현미경 다발 혈관염;

-GPA : 다발 혈관염을 동반 한 육아 종증; 과

-EPGA : 다발 혈관염을 동반 한 호산 구성 육아 종증.

가장 흔히 영향을받는 신체 부위는 신장, 폐, 관절, 귀, 코 및 신경이다. 이러한 기관에 심각한 손상을 입히지 않도록 AAV를 조기에 치료하는 것이 중요하다.

현재 AAV에 권장되는 치료법은 면역 체계를 제어하는 약물과 염증에 대한 약물 (스테로이드)을 사용하는 것이다. 그러나이 치료는 심각한 원치 않는 결과를 초래한다. 사이토 카인 (면역 체계의 반응에 영향을 미치는 작은 분자)을 표적으로하는 의약품이 대안이다. 항 사이토 카인 의약품의 이점과 위험을 평가하기 위해 연구 연구의 근거를 검토했다.

근거를 확인하고 평가 한 방법

먼저 의학 문헌에 관련된 모든 연구를 찾아보았다. 그리고 나서 결과를 비교했고, 모든 연구에서 나온 근거를 요약했다. 마지막으로 그 근거가 얼마나 확실한지 평가했다. 연구 수행 방식, 연구 크기, 연구 전반에 걸친 연구 결과의 일관성과 같은 요인을 고려했다. 평가를 기반으로 근거를 매우 낮음, 낮음, 보통 또는 높은 확실성으로 분류했다.

연구 결과

미국과 유럽에서 온 총 440 명의 성인을 대상으로 한 4 건의 연구를 발견했다. 사람들의 평균 연령은 48 세에서 56 세 사이였다. 그들은 2 개월에서 25 개월 동안 치료를받은 후 8 주에서 4 년 동안 치료를 받았다. 3 건의 연구에서 항 사이토 카인 의약품 (메 폴리 주맙, 벨리 무맙 및 에타너셉트)을 위약 (가짜 의약품)과 비교했으며 한 연구는 두 가지 다른 항 사이토 카인 의약품 (리툭시 맙 대 인플 릭시 맙)을 비교했다. 세 가지 연구는 제약 회사로부터 최소한 부분적으로 자금을 지원 받았다.

초기 치료 후 돌아 왔거나 반응하지 않은 EGPA 환자의 메 폴리 주맙 대 위약

중간 정도의 확실성 근거는 메 폴리 주맙이 아마도 치료 후 1 년 이내에 질병이 재발 할 가능성을 감소 시킨다는 것을 나타낸다.

낮은 불확실성 근거는 메 폴리 주맙이 다음을 시사한다.

-사망률에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다.

-질병이 적어도 24 주 동안 부분적으로 또는 완전히 사라질 가능성을 증가시킬 수 있으며, 적어도 6 개월 동안이 질병이 사라질 가능성을 높일 수 있다.

-원치 않는 사건, 심각한 원치 않는 사건 또는 원치 않는 사건으로 인한 연구 중단에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다.

메 폴리 주맙이 질병 발적 (악화)에 미치는 영향은 측정되지 않았기 때문에 알려지지 않았다.

GPA 및 MPA에서 Etanercept 또는 belimumab 대 위약

중간 정도의 확실성 근거는 에타너셉트가 질병 발적에 거의 또는 전혀 차이가 없음을 나타낸다.

낮은 불확실성 근거는 에타너셉트 또는 벨리 무맙이 다음과 거의 또는 전혀 차이를 만들지 않을 수 있음을 시사한다.

-사망률;

-질병이 최소 24 주 동안 완전히 사라지거나 그 후 최소 6 개월 이상 지속되는 잔존

-강하게 재발하는 질병;

-원치 않는 이벤트 또는 심각 / 심각한 원치 않는 이벤트

낮은 확실성의 근거는 에타너셉트 또는 벨리 무맙이 원치 않는 사건으로 인해 연구에서 철회 할 가능성을 약간 증가시킬 수 있음을 시사한다.

다른 치료에 반응하지 않은 GPA 환자에서 인플릭시맙 대 리툭시맙, 스테로이드 및 세포 독성제 (세포를 죽이는 물질)

우리가 발견한 한 연구는 치료 간의 차이를 평가하기에는 너무 작았다 (매우 낮은 불확실성 근거).

이것은 무엇을 의미하는가

Mepolizumab은 아마도 치료 후 1 년 이내에 질병이 재발 할 가능성을 줄이며, etanercept는 질병 발적에 거의 또는 전혀 차이가 없을 것이다. 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮기 때문에 항 사이토카인 의약품의 다른 잠재적인 이점이나 위험에 대해서는 확신하지 못한다. 더 많은 연구가 이 검토의 결과를 바꿀 것 같다.

이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?

이번 코크란 문헌고찰의 근거는 현재 2019년 8월로 되어 있다.

연구진 결론: 

4 건의 연구를 찾았지만 비뚤림 위험과 작은 표본 크기에 대한 우려로 확고한 결론을 내리지 못했다.

재발 성 또는 불응성 EGPA 환자에서 메 폴리 주맙이 위약에 비해 질병 재발을 감소시킬 가능성이 있고 메폴리주맙이 적어도 24 주 동안 질병 완화가 발생할 확률을 증가시킬 수 있다는 낮은 확실성 근거를 발견했다. 두 그룹 모두에서 전체 및 심각한 AE의 유사한 빈도가 있었지만 연구 결과가 너무 작아 이러한 결과를 안정적으로 평가할 수 없었다. 메폴리주맙은 사망률에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. 그러나 이벤트는 거의 없었다.

GPA가있는 참가자 (및 MPA가있는 소규모 참가자 하위 그룹)에서 etanercept 또는 belimumab은 AE로 인한 금단 가능성을 증가시킬 수 있으며 심각한 AE에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다. Etanercept는 내구성 완화에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있으며 질병 발적을 감소시키지 않을 수도 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

항 호중구 세포질 항체 (ANCA) 관련 혈관염 (AAV)은 주로 작은 혈관에 영향을 미치는 희귀 한자가 염증 질환의 그룹이다. AAV에는 다발 혈관염을 동반 한 육아 종증 (GPA), 현미경 다발 혈관염 (MPA) 및 다발 혈관염을 동반한 호산 구성 육아 종증 (EGPA)이 포함된다. 항-사이토카인 표적 요법은 염증 반응의 사이토 카인 매개체를 특이 적으로 표적화하고 중화 할 수있는 생물학적 제제를 사용한다.

목적: 

AAV가있는 성인에 대한 항 사이토 카인 표적 요법의 이점과 해악을 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials (2019, Issue 7), MEDLINE 및 Embase를 2019 년 8 월 16 일까지 검색했다. 또한 참고 문헌 목록, 임상 시험 레지스트리, 규제 기관 웹 사이트 및 연락 된 제조업체를 조사했다.

선정 기준: 

위약, 표준 요법 또는 다른 유형 또는 용량의 다른 양상 및 항 사이토 카인 요법과 비교하여 AAV를 사용하는 성인 (18 세 이상)을 대상으로 한 표적 항 사이토카인 요법의 무작위 대조 시험 (RCT) 또는 대조 임상 시험.

자료 수집 및 분석: 

코크란이 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했다.

주요 결과: 

총 440 명의 참가자 (평균 연령 48 ~ 56 세)가 포함 된 4 개의 RCT를 포함했다. 세 그룹으로 연구를 분석했다. 1) 메폴리주맙 (300mg; 52 주 동안 4 주마다 3 회 개별 주사) 대 재발성 또는 불응성 EGPA를 가진 참가자의 위약; 2) 벨리무맙 (0, 14, 28 일에 10 mg / kg 및 마지막 참가자가 무작위 배정 된 후 12 개월까지 이후 12 개월까지 28 일마다) 또는 에타너셉트 (25 mg / 주 2 회)와 표준 요법 (중간 값 25 개월) 대 위약 GPA / MPA가있는 참가자의 표준 요법 (중앙값 19 개월); 3) 인플릭시맵 (3 ㎎ / ㎏ 일 1, 14, 리툭시맵 대 일 42)에 응답하여 평가 전에 (0.375g / ㎡까지 내화 GPA 참가자의 일 1, 8, 15 및 22)에 12 개월. 어떤 연구도 모든 영역에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되지 않았다. 한 연구에서는 무작위 배정 또는 맹검 방법을 명확하게 보고하지 않았다. 3 건의 연구가 위험도가 높았고 1 건의 연구는 선택적 결과 보고에 의한 비뚤림 위험이 명확하지 않았다.

재발성 또는 불응성 EGPA가있는 136 명의 참가자를 대상으로 한 한 임상 시험은 52 주 추적 기간 동안 메폴리주맙을 위약과 비교했으며 메폴리주맙 그룹 (1/68, 1.5 %)에서 1 명의 사망을 관찰했으며 위약 그룹에서는 1 명 사망 (0/68, 0 %)을 관찰했다. ) (페토 승산 비 (OR) 7.39, 95 % 신뢰 구간 (CI) 0.15 ~ 372.38, 낮은 불확실성 근거). 낮은 불확실성 근거에 따르면 메폴리주맙 그룹의 더 많은 참가자가 위약에 비해 52 주 동안 24 주 이상의 관해가 발생했으며 (27.9 % 대 2.9 %, 위험 비율 (RR) 9.5, 95 % CI 2.30 ~ 39.21) 지속성 관해가있었다. 첫 24 주 동안 52 주까지 지속되었다 (메 폴리 주맙 19.1 % 대 위약 1.5 %, RR 13.0, 95 % CI 1.75 ~ 96.63, 추가 유익한 결과 (NNTB) 6, 95 % Cl 4 ~ 13을 치료하는 데 필요한 수). 메폴리주맙은 아마도 재발 위험을 감소시킬 것이다 (55.8 % 대 82.4 %; RR 0.68, 95 % CI 0.53 ~ 0.86; NNTB 4, 95 % CI 3 ~ 9; 중간 정도의 확실성 근거). 유사한 이상 반응 빈도 (AE)에 대한 낮은 불확실성 근거가 있었다 : 총 이상 반응 (96.9 % 대 94.1 %, RR 1.03, 95 % CI 0.96 ~ 1.11), 심각한 이상 반응 (17.7 % 대 26.5 %, RR 0.67, 95 %) CI 0.35 ~ 1.28) 및 AE로 인한 철수 (2.9 % 대 1.5 %, RR 2.00, 95 % CI 0.19 ~ 21.54). 질병 발적은 측정되지 않았다.

GPA 환자 (n = 263) 및 MPA 환자 소그룹 (n = 22)을 포함하여 추적 기간이 다른 2 건의 시험 (에타너셉트 연구의 경우 평균 27 개월, 벨리무맙 연구의 경우 최대 4 년)을 기반으로한다. 함께, 표준 요법에 활성 약물 (에타너셉트 또는 벨리 무맙)을 추가해도 사망률이 증가하거나 감소하지 않는다는 낮은 불확실성 근거를 발견했다 (3.4 % 대 1.4 %, Peto OR 2.45, 95 % CI 0.55 ~ 10.97). Etanercept는 관해 (92.3 % 대 89.5 %, RR 0.97, 95 % CI 0.89 ~ 1.07), 내구성 관해 (70 % 대 75.3 %, RR 0.93, 95 % CI 0.77 ~ 1.11, 낮은 불확실성 근거)에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있습니다. ) 및 질병 발적 (56 % 대 57.1 %, RR 0.98, 95 % CI 0.76 ~ 1.27, 중간 정도의 확실성 근거). 낮은 불확실성 근거는 벨리무맙이 주요 재발 (1.9 % 대 0 %, RR 2.94, 95 % CI 0.12에서 70.67) 또는 AE (92.5 % 대 82.7 %, RR 1.12, 95 % CI 0.97 ~ 1.29)를 증가 시키거나 감소시키지 않는다는 것을 시사한다. 낮은 불확실성 근거는 중증 또는 중증 이상 반응 (47.6 % 대 47.6 %, RR 1.00, 95 % CI 0.80 ~ 1.27)의 빈도가 비슷하지만 활성 약물 그룹 (11.2 %)에 비해 이상 반응으로 인한 금단이 더 빈번함을 나타낸다. 위약 그룹 (4.2 %), RR 2.66, 95 % CI 1.07 ~ 6.59).

불응성 GPA를 가진 17 명의 참가자를 대상으로 한 한 실험은 12 개월 동안 스테로이드 및 세포 독성 제에 첨가 된 인플릭시맙과 리툭시맙을 비교했다. 각 그룹에서 한 명의 참가자가 사망했다 (Peto OR 0.88, 95 % CI, 0.05 ~ 15.51; 11 % 대 12.5 %). 관해 (22 % 대 50 %, RR 0.44, 95 % Cl 0.11 ~ 1.81) 및 내구성 관해 (11 % 대 50 %, RR 0.22, 95 % CI 0.03 ~ 1.60), 모든 심각한 AE에 대한 매우 낮은 불확실성 근거를 가지고 있다. (22.3 % 대 12.5 %, RR 1.78, 95 % CI 0.2 ~ 16.1) 및 AE로 인한 철수 (0 % 대 0 %, RR 2.70, 95 % CI 0.13 ~ 58.24). 질병 발적 / 재발 및 AE의 빈도는보고되지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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