Question de la revue
Quels sont les bénéfices et risques liés à l'utilisation de médicaments connus sous le nom d'agonistes et d'antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) dans la prise en charge du syndrome prémenstruel (SPM) ?
Principaux messages
- Nous avons trouvé des données probantes indiquant que les agonistes de la GnRH sans add-back améliorent les symptômes du syndrome prémenstruel par rapport au placebo, mais aussi que les effets secondaires liés à la ménopause sont fréquents et que les femmes prenant des agonistes de la GnRH sans add-back sont plus susceptibles d'interrompre leur traitement que les femmes prenant un placebo.
- Nous sommes modérément confiants quant à l'amélioration des symptômes du syndrome prémenstruel en comparant les agonistes de la GnRH avec add-back à un placebo. Les données probantes n'étaient pas suffisantes pour décider si les agonistes de la GnRH associés à un traitement d'appoint améliorent les symptômes du syndrome prémenstruel par rapport à la GnRH seule, ou si le dosage des hormones d'appoint a un effet sur les symptômes du syndrome prémenstruel.
- D'autres études connues sous le nom d' « essais contrôlés randomisés » des agonistes de la GnRH avec add-back et suivi à long terme sont nécessaires.
Qu'est-ce que le syndrome prémenstruel ?
Le syndrome prémenstruel (SPM) comprend une série de symptômes physiques, psychologiques et comportementaux qui surviennent après la libération d'un ovule par l'ovaire (ovulation), disparaissent à la fin des règles et peuvent fortement perturber la vie quotidienne, notamment le travail, l’école, les activités sociales, les loisirs et les relations interpersonnelles. L'arrêt de l'ovulation à l'aide d'analogues de la GnRH peut supprimer ces symptômes, mais l'inconvénient est qu'ils peuvent provoquer des effets secondaires semblables à ceux de la ménopause, tels que des bouffées de chaleur, et, à long terme, de l'ostéoporose. Pour contrer ces effets secondaires, une autre hormone (le plus souvent un œstrogène ou un progestatif) peut être ajoutée au traitement ; c'est ce qu'on appelle l'add-back.
Que voulions‐nous savoir ?
Les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) sont des peptides (protéines) dont la structure est apparentée à celle de la GnRH et qui sont largement utilisés pour prévenir l'ovulation. Il s'agit d'un groupe de médicaments qui agissent sur la partie du cerveau contenant l'hypothalamus et la glande pituitaire. Les analogues de la GnRH sont de deux types : les agonistes et les antagonistes. Les agonistes de la GnRH stimulent d'abord la production de GnRH mais, avec une utilisation prolongée, ils suppriment la production de GnRH. Les antagonistes de la GnRH suppriment immédiatement la production de GnRH. Nous voulions savoir s'ils étaient efficaces et sûrs. Nous avons recherché un type d'étude connu sous le nom d' « essai contrôlé randomisé », dans lequel les personnes sont assignées à l'un des deux groupes (ou plus) de manière aléatoire, avec un risque de biais moindre dans les recherches.
Caractéristiques des études
Nous avons trouvé 11 études (essais contrôlés randomisés) sur l'utilisation des analogues de la GnRH dans la prise en charge du syndrome prémenstruel, enrôlant un total de 265 femmes chez qui le syndrome prémenstruel avait été cliniquement diagnostiqué. Nous avons utilisé ces ECR dans quatre comparaisons : Agonistes de la GnRH sans add-back contre placebo (9 études, 173 femmes), agonistes de la GnRH avec add-back contre placebo (1 étude, 31 femmes), add-back contre placebo pendant le traitement par agonistes de la GnRH (2 études, 60 femmes) et comparaison de différentes doses d'add-back (1 étude, 15 femmes). Aucune étude n'a fait état de la qualité de vie ou des risques à long terme tels que l'ostéoporose.
Principaux résultats
Nous avons trouvé des données probantes fiables selon lesquelles les agonistes de la GnRH sans add-back améliorent l'ensemble des symptômes prémenstruels, par rapport au placebo. Cependant, les femmes utilisant des agonistes de la GnRH sont plus susceptibles d'abandonner le traitement en raison d'effets secondaires négatifs (tels que des symptômes semblables à ceux de la ménopause).
Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance faible selon lesquelles les agonistes de la GnRH avec add-back peuvent améliorer les symptômes globaux par rapport au placebo, tandis que les données probantes concernant les effets secondaires négatifs sont insuffisantes.
Les données probantes concernant l'add-back par rapport au placebo pendant le traitement par agoniste de la GnRH et les différentes doses d'hormones add-back étaient trop imprécises pour que l'on puisse décider de ce qui fonctionnait le mieux.
Aucune des études incluses n'a fait état de la qualité de vie ou des risques à long terme tels que l'ostéoporose.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les principales limites des données probantes sont le petit nombre de femmes incluses dans la plupart des études et le fait que les femmes participant aux études étaient parfois conscientes du traitement qu'elles recevaient. Nous sommes confiants dans les résultats des agonistes de la GnRH sans add-back par rapport au placebo, mais nous avons peu confiance dans les résultats des trois autres comparaisons.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont basées sur des recherches dans les bases de données de soins de santé qui ont été menées jusqu'en mai 2023.
Lire le résumé complet
Le syndrome prémenstruel (SPM) est un trouble psychologique et somatique qui touche 20 à 30 % des femmes en âge de procréer. Le syndrome prémenstruel résulte de l'ovulation : les symptômes apparaissent pendant la phase lutéale du cycle menstruel et disparaissent à la fin des règles. Le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) est une forme sévère du syndrome prémenstruel chez trois à huit pour cent des femmes en âge de procréer. Dans cette revue, nous utilisons le terme « syndrome prémenstruel » pour couvrir tous les troubles prémenstruels fondamentaux, y compris le trouble dysphorique prémenstruel. Les symptômes de tous les types sont suffisamment graves pour affecter le fonctionnement quotidien, perturber le travail, les résultats scolaires ou les relations interpersonnelles.
Les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) constituent un traitement pharmacologique visant à supprimer l'ovulation. Ils peuvent être administrés sous forme d'agonistes ou d'antagonistes de la GnRH, bien qu'actuellement les antagonistes de la GnRH ne soient généralement pas utilisés pour traiter le syndrome prémenstruel.
La suppression de la fonction ovarienne induit un état hypo-œstrogénique qui peut provoquer des effets secondaires liés à la ménopause, tels que des bouffées de chaleur et des changements d'humeur. Ces effets secondaires liés à la ménopause au lieu de symptômes du syndrome prémenstruel peut être pénible et perturber la prise en charge clinique. Le traitement à la GnRH à long terme comporte un risque d'ostéoporose. Pour contrer ces effets indésirables, il est possible d'ajouter des œstrogènes ou des progestatifs au traitement du syndrome prémenstruel ; c'est ce que l'on appelle la thérapie « add-back » ou simplement « add-back ». L'add-back peut réduire les effets secondaires liés à la ménopause, ce qui permet d'utiliser le traitement par GnRH pendant une période plus longue sans en réduire l'efficacité.
Objectifs
Évaluer l'efficacité thérapeutique et la tolérance (effets indésirables) des analogues de la GnRH (agonistes ou antagonistes), avec ou sans add-back, dans la prise en charge du syndrome prémenstruel.
Stratégie de recherche documentaire
Un spécialiste documentaire a effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) (Gynécologie et Fertilité), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO et deux registres d'essais le 29 mai 2023. Nous avons également examiné les références bibliographiques et contacté les auteurs des études et les experts en la matière afin d'identifier des études supplémentaires.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les analogues de la GnRH utilisés dans la prise en charge du syndrome prémenstruel chez des femmes en âge de procréer présentant un syndrome prémenstruel diagnostiqué par au moins deux cycles menstruels prospectifs et ne souffrant d'aucun trouble psychiatrique actuel. Les conditions de contrôle peuvent être l'absence de traitement, un placebo, un autre type de GnRH, un autre dosage de GnRH ou un add-back.
Recueil et analyse des données
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards recommandées par Cochrane. Nos critères de jugement principaux portaient sur la sévérité globale des symptômes du syndrome prémenstruel (symptômes globaux), la qualité de vie et les événements indésirables.
Résultats principaux
Onze ECR portant sur 275 femmes ont été analysés dans cette revue. Les données probantes sont d'un niveau de confiance très faible à élevé. Les données probantes sont limitées par une grande imprécision due à la faible taille des échantillons et à un risque de biais élevé lié à la procédure aveugle et à l'attrition.
La qualité de vie et les effets osseux à long terme n'ont pas été rapportés dans ces études. La plupart des études n'ont pas fait état de tous les événements indésirables pertinents ; certaines n’en ont rapporté aucun.
Nous n'avons trouvé aucun ECR évaluant les antagonistes de la GnRH.
Agonistes de la GnRH (sans add-back) par rapport à un placebo
Les agonistes de la GnRH (sans add-back) améliorent les symptômes globaux par rapport au placebo (DMS -1,23, IC à 95 % -1,76 à -0,71 ; 9 ECR, 173 femmes, taille effective de l'échantillon 278 ; l 2 = 72 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Les agonistes de la GnRH peuvent augmenter le risque d'effets secondaires liés à la ménopause par rapport au placebo (RR 1,93, IC à 95 % 0,83 à 4,48 ; 2 ECR, 23 femmes, taille de l'échantillon 31 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Si le risque d'effets secondaires liés à la ménopause dans les groupes placebo est de 21 %, le risque avec l'agoniste de la GnRH sans add-back se situerait entre 18 % et 96 %.
Sept ECR ont fait état d'abandon de l'étude en cours en raison d'événements indésirables (bien que l'extraction des données n'ait pas été possible pour l'une de ces études). Les femmes utilisant des agonistes de la GnRH présentent un risque plus élevé d'abandon en raison d'événements indésirables par rapport aux femmes utilisant un placebo (RR 4,24, IC à 95 % 1,10 à 16,36 ; 6 ECR, 140 femmes, taille effective de l'échantillon 252 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Si le risque d'abandon de l'étude est de 0,8 % avec le placebo, le risque d'abandon avec l'agoniste de la GnRH sans add-back serait compris entre 0,8 % et 13 %.
Agonistes de la GnRH (avec add-back) versus placebo
Les agonistes de la GnRH avec add-back peuvent améliorer les symptômes globaux comparé au placebo (DM -3,89, IC à 95 % -6,19 à -1,59 ; 1 ECR, 31 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous sommes très incertains de l'effet sur l'abandon due d'événements indésirables (RR 2,86, IC à 95 % 0,12 à 66,44 ; 1 ECR, 41 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Add-back par rapport au placebo pendant le traitement par agoniste de la GnRH
Les données probantes concernant l'add-back par rapport au placebo pendant le traitement par agoniste de la GnRH étaient trop imprécises pour décider s'il y avait un effet sur les symptômes globaux. L'analyse a été stratifiée en fonction du type d'adjonction (tibolone ou œstrogène/progestérone). Un ECR a étudié l'effet de la tibolone en tant que traitement d'appoint et n'a pas trouvé suffisamment d'informations pour décider s'il y avait un effet sur les symptômes globaux (DMS -0,37, IC à 95 % -0,11 à 0,38 ; 1 ECR, 28 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Un ECR a étudié l'effet des œstrogènes associés à un progestatif cyclique en tant que traitement d'appoint et a trouvé des éléments indiquant qu'ils pouvaient aggraver les symptômes globaux par rapport au placebo (DMS 0,90, IC à 95 % 0,17 à 1,63 ; 1 ECR, 32 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous sommes très incertains de l'effet de la tibolone (RR non estimable ; 1 ECR, 28 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), et de l'association œstrogène plus progestatif cyclique (RR 0,90, IC à 95 % 0,06 à 13,48 ; 1 ECR, 40 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) sur la fréquence d’abandon dû aux effets indésirables.
Comparaison de la dose d'adjonction (faible dose par rapport à la dose standard)
Les données probantes étaient trop imprécises pour permettre de déterminer si une dose d'appoint plus faible au cours d'un traitement par agoniste de la GnRH avait une incidence sur les symptômes globaux du SPM (DM -11,90, IC à 95 % -28,51 à 4,71 ; 1 ECR, 15 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Conclusions des auteurs
Cette revue a montré que les agonistes de l’hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) sans add-back amélioraient les symptômes globaux du syndrome prémenstruel. Toutefois, les effets secondaires induits par la ménopause et les complications potentielles excluent une utilisation à long terme. Nous n'avons pas trouvé de données probantes suffisantes pour suggérer que les effets secondaires peuvent être réduits par l' « add-back » sans diminuer l'efficacité globale des agonistes de la GnRH. D'autres essais contrôlés randomisés sur les agonistes de la GnRH avec add-back et suivi à long terme sont donc nécessaires pour tirer des conclusions définitives sur l'utilisation à long terme. Jusqu'à ce que des données soient disponibles pour confirmer ou infirmer la tolérance de cette combinaison, les agonistes de la GnRH avec ou sans add-back peuvent être administrés pour offrir une pause à court terme des symptômes du syndrome prémenstruel. Les études futures devraient tenter d'évaluer le risque d'ostéoporose.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Anne-Sophie Bouthors (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
