Après le remplacement d'une valvule cardiaque, un anticoagulant (qui rend le sang moins épais) est fréquemment utilisé pour éviter la formation de caillots sanguins dans la valvule. Ces caillots sanguins peuvent bloquer la circulation du sang dans la valvule ou se rompre et entraîner un accident vasculaire cérébral (AVC). Les anticoagulants tels que le coumadin réduisent ces risques mais exigent une surveillance étroite. Les médicaments qui affectent les plaquettes, tels que l'aspirine, ne sont pas efficaces lorsqu'ils sont utilisés seuls mais peuvent apporter des bénéfices en supplément des anticoagulants. La revue des essais a constaté que les anticoagulants oraux + antiplaquettaires étaient plus efficaces que les anticoagulants seuls.
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Les patients portant des valvules prothétiques présentent un risque plus élevé de thrombose de la valvule et de thromboembolie artérielle. Des anticoagulants seuls ou accompagnés d'antiplaquettaires ont été utilisés pour minimiser ce risque. Il est important de déterminer l'efficacité et l'innocuité de cette seconde stratégie.
Objectifs
Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'antiplaquettaires aux anticoagulants oraux standard chez les patients portant des valvules prothétiques.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 2, 2003), MEDLINE (janvier 1966 à août 2002), EMBASE (janvier 1988 à juillet 2001) ainsi que les références bibliographiques des rapports individuels, articles de revue, méta-analyses et déclarations de consensus.
Critères de sélection
Tous les rapports d'essais contrôlés randomisés comparant des anticoagulants oraux à dose standard seuls à des anticoagulants oraux à dose standard + antiplaquettaires chez des patients portant une ou plusieurs valvule(s) prothétique(s). Nous avons inclus des rapports publiés dans toutes les langues et sous forme de résumé.
Recueil et analyse des données
Deux évaluateurs ont appliqué la stratégie de recherche documentaire, évalué les essais sur la base des critères d'inclusion, examiné la qualité des études et extrait les données de manière indépendante. Des informations sur les effets indésirables ont été recueillies à partir des essais.
Résultats principaux
Onze études portant sur 2 428 sujets remplissaient les critères d'inclusion. Ces études avaient été publiées entre 1971 et 2000. par rapport à des anticoagulants seuls, l'ajout d'un antiplaquettaire réduisait le risque d'événements thromboemboliques (rapports des cotes de 0,39 (intervalle de confiance à 95 %, entre 0,28 et 0,56 ; p < 0,00001)) et la mortalité totale (rapports des cotes de 0,55 (intervalle de confiance à 95 %, entre 0,40 et 0,77 ; p = 0,0003)). L'aspirine et le dipyridamole réduisaient ces événements dans une même mesure. Le risque d'hémorragie majeure augmentait lorsque des antiplaquettaires étaient ajoutés aux anticoagulants oraux (rapports des cotes de 1,66 (intervalle de confiance à 95 %, entre 1,18 et 2,34 ; p = 0,003)).
Pour les hémorragies majeures, aucune preuve d'hétérogénéité n'était observée entre l'aspirine et le dipyridamole ou entre les essais effectués avant et après 1990, à l'époque de la mise en œuvre du rapport international normalisé pour les anticoagulants.
Conclusions des auteurs
L'ajout d'antiplaquettaires (dipyridamole ou aspirine à faible dose) aux anticoagulants réduit le risque d'embolie systémique ou de décès chez les patients portant des valvules prothétiques. Le risque d'hémorragie majeure augmente avec les antiplaquettaires. Ces résultats s'appliquent aux patients portant des valvules prothétiques mécaniques ou à ceux portant des valvules biologiques mais présentant des indicateurs de risque élevé, tels qu'une fibrillation auriculaire ou des antécédents d'événements thromboemboliques. L'efficacité et l'innocuité de l'aspirine à faible dose (100 mg par jour) semblent similaires à celles du dipyridamole et de l'aspirine à dose plus élevée.
Translated by: French Cochrane Centre
Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux
