Problématique de la revue
Les anti-œstrogènes, notamment le clomifène, améliorent-ils la fertilité chez les femmes souffrant d'anovulation associée au syndrome métabolique ovarien polyendocrinien (anciennement « syndrome des ovaires polykystiques ») ?
Contexte
L'infertilité due à l'absence d'ovulation est un problème courant chez les femmes. Un traitement médical peut aider ces femmes à ovuler. Par exemple, les anti-œstrogènes oraux, tels que le clomifène, stimulent davantage les ovaires et favorisent l'ovulation.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus 13 nouvelles études. Lors de cette mise à jour, la revue comprend désormais 28 essais (3 377 femmes). Cinq des 28 essais inclus rapportaient des naissances vivantes. Les taux de fausses couches et de grossesses multiples, ainsi que les événements indésirables tels que le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, étaient peu rapportés. Les données probantes ont été actualisées en août 2016.
Principaux résultats
Nous avons trouvé des données probantes suggérant que le citrate de clomifène augmente les chances de grossesse clinique par rapport à un placebo.
Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence entre le clomifène et le tamoxifène (un autre médicament anti-œstrogène). Les femmes traitées au citrate de clomifène auraient moins de chances de tomber enceintes ou d'accoucher d'un enfant vivant que celles ayant reçu des gonadotrophines ; il n'y a pas de données probantes indiquant une différence quant au risque de grossesse multiple. Le nombre de femmes tombées enceintes dans le cadre de ces essais était très faible ; nous ne pouvons donc pas être certains des résultats.
La dexaméthasone (un corticostéroïde) et les contraceptifs oraux combinés sont tous deux utilisés comme traitements adjuvants au clomifène et semblent prometteurs, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour le confirmer. Peu d'études ont évalué les résultats au-delà du début de grossesse ; compte tenu des risques de fausse couche associés au traitement au clomifène, aucune conclusion définitive ne peut être tirée quant à l'efficacité du traitement. Nous avons trouvé des données probantes suggérant qu'un traitement de 10 jours au citrate de clomifène améliorerait les résultats de grossesse par rapport à un traitement de 5 jours, bien que les données disponibles soient limitées et que des recherches supplémentaires soient nécessaires. Les données disponibles concernant les traitements précoces par rapport aux traitements tardifs de citrate de clomifène étaient insuffisantes pour permettre de se prononcer sur les différences en matière de résultats pour la grossesse.
Qualité des données probantes
La qualité des données probantes allait de faible à très faible. Les principales raisons ayant motivé le déclassement de la qualité des données probantes étaient le manque de précision et le risque de biais.
Lire le résumé complet
L'infertilité due à l'anovulation est un problème courant chez les femmes. Le traitement oral de première ligne repose sur des anti-œstrogènes tels que le citrate de clomifène, mais une résistance au clomifène peut apparaître. Des traitements alternatifs et d'appoint ont été utilisés, notamment le tamoxifène, la dexaméthasone et la bromocriptine. Leur efficacité reste à déterminer.
Objectifs
Déterminer l'efficacité relative des agents anti-œstrogéniques, notamment le clomifène, utilisé seul ou en association avec d'autres traitements médicaux, chez les femmes présentant une infertilité associée à une anovulation, possiblement due au syndrome métabolique ovarien polyendocrinien (SMOP, anciennement « syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) »).
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais cliniques du Groupe Cochrane Gynaecology and Fertility (Gynécologie et Fertilité), le registre Cochrane Central des Essais Contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO et CINAHL (couvrant tous ces registres depuis leur création jusqu'en août 2016) afin d'identifier les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons effectué une recherche dans les recommandations du National Institue for Health and Care Excellence (NICE, institut national pour l'excellence clinique) du Royaume-Uni ainsi que dans les références des revues et des ECR pertinents. Nous avons également effectué une recherche dans les registres d'essais cliniques afin de recenser les essais en cours (depuis leur lancement jusqu'en août 2016).
Critères de sélection
Nous avons examiné les ECR comparant des agents anti-œstrogéniques par voie orale destinés à induire l'ovulation (seuls ou en association avec des traitements médicaux) dans l’infertilité due à une anovulation. Nous avons exclu les agents sensibilisants à l'insuline, les inhibiteurs de l'aromatase et l'infertilité due à une hyperprolactinémie.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont procédé, de manière indépendante, à l'extraction des données et à l'évaluation de la qualité. Le critère de jugement principal était la naissance vivante ; les critères de jugement secondaires étaient la grossesse, l'ovulation, les fausses couches, les grossesses multiples, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne et les effets indésirables.
Résultats principaux
Il s'agit d'une mise à jour majeure d'une revue précédente. Nous avons identifié 13 études supplémentaires lors de la mise à jour de 2016. Cette revue inclut désormais 28 essais contrôlés randomisés (3 377 femmes) et cinq essais contrôlés randomisés en attente de classification. Cinq des 28 essais inclus rapportaient des naissances vivantes ou des grossesses en cours. Les critères de jugement secondaires ont été peu rapportés.
La qualité des données probantes allait de faible à très faible. Les principales raisons pour dévaluer la qualité des données probantes étaient l’imprécision et le risque de biais lié à l'insuffisance des données rapportées.
Anti-œstrogène par rapport au placebo
Taux de naissances vivantes, taux de fausses couches, taux de grossesses multiples et syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO)
Aucune donnée n'a été communiquée concernant ces critères de jugement.
Taux de grossesse clinique
Le citrate de clomifène est associé à une augmentation de la probabilité de grossesse clinique par rapport au placebo, bien que l'ampleur du bénéfice soit très incertaine (rapport des cotes (RC) 5,91, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,77 à 19,68 ; 3 études ; 133 femmes ; données probantes de faible qualité). Si la probabilité de grossesse clinique était de 5 % dans le groupe placebo, elle serait comprise entre 8 % et 50 % dans le groupe clomifène.
Citrate de clomifène par rapport au tamoxifène
Taux de naissances vivantes
Aucune différence significative n'a été observée entre le groupe citrate de clomifène et le groupe tamoxifène en ce qui concerne les naissances vivantes (RC 1,24 ; IC à 95 % 0,59 à 2,62 ; 2 études ; 195 femmes ; données probantes de faible qualité). Si 20 % des femmes du groupe tamoxifène obtiennent une naissance vivante, entre13 % à 40 % dans le groupe clomifène.
Taux de fausses couches
Aucune différence significative en termes de risque de fausse couche entre le groupe citrate de clomifène et le groupe tamoxifène (RC 1,81 ; IC à 95 % : 0,80 à 4,12 ; 4 études ; 653 femmes ; données probantes de faible qualité). Si 3 % des femmes du groupe tamoxifène ont fait une fausse couche, entre 2 % et 10 % des femmes du groupe citrate de clomifène en feraient une.
Taux de grossesse clinique
Aucune différence significative en termes de probabilité de grossesse clinique entre le groupe citrate de clomifène et le groupe tamoxifène (RC 1,30 ; IC à 95 % : 0,92 à 1,85 ; 5 études ; 757 femmes ; I 2 = 69 % ; données probantes de faible qualité). Si 22 % des femmes du groupe tamoxifène ont eu une grossesse clinique, entre 21 % et 35 % des femmes du groupe citrate de clomifène auraient eu une.
Taux de grossesses multiples
Les données probantes ne permettent pas de conclure à une différence en termes de grossesse multiple entre les groupes (RC 2,34 ; IC à 95 % : 0,34 à 16,04 ; 3 études ; 567 femmes ; données probantes de qualité très faible). Si aucune femme du groupe tamoxifène n'a eu de grossesse multiple, entre 0 % et 0,5 % des femmes du groupe clomifène auraient eu une grossesse multiple.
SHO
Aucun cas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) n'a été rapporté dans aucun des groupes.
Citrate de clomifène associé au tamoxifène par rapport au tamoxifène seul
Taux de grossesse clinique
Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il existait une différence entre les groupes (RC 3,32 ; IC à 95 % : 0,12 à 91,60 ; 1 étude ; 20 femmes ; données probantes de qualité très faible). Aucune donnée n'a été communiquée concernant les autres critères de jugement.
Autres comparaisons d’intérêt
Des données probantes limitées suggèrent que, par rapport aux gonadotrophines, le citrate de clomifène serait associé à une diminution des chances de grossesse, de grossesse menée à terme ou de naissance vivante, sans preuve claire de différence pour les taux de grossesses multiples.
La comparaison citrate de clomifène associé à un traitement adjuvant par rapport au clomifène seul était limitée par le nombre restreint d'essais rapportant cette comparaison, le faible rapport des critères de jugement cliniques pertinents pour cette revue systématique, ainsi que par le nombre d'adjuvants rapportés (kétoconazole, bromocriptine, dexaméthasone, contraceptifs oraux combinés, gonadotrophine chorionique humaine, supplémentation hormonale). L'ajout de dexaméthasone ou d'un contraceptif oral combiné suggère un bénéfice possible sur les issues de grossesse, mais les résultats sont très incertains.
Des preuves limitées suggèrent qu’un traitement de clomifène citrate de 10 jours améliore les issues de grossesse comparé à un traitement de 5 jours. Les données concernant les traitements précoces par rapport aux traitements tardifs au citrate de clomifène étaient insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions sur les différences des issues de grossesse.
Conclusions des auteurs
Nous avons trouvé des données probantes suggérant que le citrate de clomifène améliore les chances d'une grossesse clinique par rapport au placebo, mais qu'il pourrait réduire les chances d'une naissance vivante ou d'une grossesse menée à terme par rapport à une gonadotrophine. Compte tenu du faible nombre d'événements, nous recommandons la prudence dans l'interprétation de ces données.
La comparaison du citrate de clomifène associé à un traitement adjuvant par rapport au clomifène seul a été limitée par le nombre d'essais disponibles. Les données probantes étaient de qualité très faible et ne permettent pas de tirer de conclusions définitives, mais des données très limitées suggèrent un bénéfice lié à l'administration concomitante de dexaméthasone ou de contraceptifs oraux combinés. Des données probantes de faible qualité suggèrent qu'un traitement de 10 jours au citrate de clomifène améliore les taux de grossesse par rapport à un traitement de 5 jours, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.
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