Abréviations
- carcinome à cellules rénales (CCR)
- avélumab (AVE)
- axitinib (AXI)
- cabozantinib (CAB)
- ipilimumab (IPI)
- lenvatinib (LEN))
- nivolumab (NIV)
- pazopanib (PAZ)
- pembrolizumab (PEM)
- sunitinib (SUN)
Principaux messages
- Lors de la prise de décision concernant le traitement, il est important de se demander si les risques permettent d'allonger la durée de vie et s'ils diminuent ou augmentent les effets secondaires néfastes.
- Les résultats de cette revue s'appliquent principalement au carcinome à cellules rénales (CCR) avancé avec une composante à cellules claires.
Qu'est-ce qu'un CCR et comment est-il traité ?
Le carcinome à cellules rénales est un type de cancer du rein. Il est plus fréquent chez les personnes âgées et chez les hommes. En effet, l'âge (≥60 ans) et le sexe masculin augmentent le risque de contracter cette maladie. Les autres facteurs de risque sont la masse corporelle, le tabagisme, les antécédents de calculs rénaux et l'hypertension artérielle. Plus de la moitié des personnes atteintes de carcinome à cellules rénales découvrent leur maladie à l'occasion d'un examen médical de routine, car nombre d'entre elles ne présentent pas de symptômes aux premiers stades de la maladie. Lorsque les symptômes apparaissent, ils peuvent avoir un impact sur la qualité de vie et les activités quotidiennes. Avant 2005, les médicaments pour le traitement du CCR étaient peu nombreux et les traitements entraînaient de nombreux effets secondaires. Aujourd'hui, il existe de nouveaux types de médicaments : l'immunothérapie (qui utilise le système immunitaire du patient pour trouver et détruire les cellules cancéreuses) ou la thérapie ciblée (qui interfère avec les molécules responsables de la croissance, de la division et de la propagation des cellules cancéreuses). Des combinaisons de ces médicaments sont utilisées pour le traitement. Ces médicaments permettent de vivre plus longtemps, avec une bonne qualité de vie et des effets secondaires moins nombreux ou moins graves. Ces médicaments sont évalués dans le cadre d'études cliniques menées auprès de personnes atteintes de carcinomes à cellules rénales.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions utiliser les informations les plus récentes issues des études cliniques pour mesurer les bénéfices et les risques des différents traitements pour les personnes atteintes d'un CCR. Nous voulions également savoir si les médicaments étaient plus efficaces pour certaines personnes que pour d'autres.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur différents médicaments qui sont des immunothérapies ou des thérapies ciblées. Nous les avons examinées chez les adultes (≥18 ans) atteints d'un CCR et recevant leur premier traitement. Nous avons comparé ces médicaments au SUN, qui est le médicament largement utilisé et un médicament comparateur couramment utilisé dans les études. Nous avons utilisé un processus standardisé pour évaluer la qualité des résultats et le niveau de confiance. Nous avons évalué le niveau de confiance dans les résultats en fonction de facteurs tels que les méthodes d'étude, le nombre de participants à celles-ci et la précision des résultats de l'étude.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 36 études portant sur 4116 femmes et 11 061 hommes âgés d'environ 60 ans et atteints d'un CCR. La plupart des personnes avaient ≥ 2 sites métastatiques. Nous avons trouvé 22 médicaments et 17 combinaisons de médicaments qui ont été mesurés dans les études. Nous avons également effectué des analyses pour différents groupes de risques de CCR. Nous présentons et discutons nos critères de jugement pour les différents groupes de risques, médicaments et combinaisons dans le texte principal de cette revue, ainsi que d'autres résultats. Nous présentons ci-dessous nos principaux résultats pour nos critères de jugement principaux, lorsque tous les groupes de risque sont combinés. Nous nous concentrons sur certains médicaments (et combinaisons) (PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI, CAB seul, PAZ seul) qui sont actuellement recommandés dans les directives internationales pour le traitement du CCR. Nous rapportons leur impact sur la survie, la qualité de vie et les effets secondaires graves.
Quelle est la durée de vie des personnes ?
Les personnes traitées par SUN vivent en moyenne 28 mois. En comparaison, les patients pourraient vivre en moyenne 43 mois avec le LEN+PEM, probablement 41 mois avec le NIV+IPI, probablement 39 mois avec le PEM+AXI et probablement 31 mois avec le PAZ seul. Nous ne savons pas si les personnes vivent en moyenne 34 mois avec le CAB seul. Nous ne disposons pas d'informations pour l’AVE+AXI et le NIV+CAB.
Comment les gens évaluent-ils leur qualité de vie ?
Les personnes recevant le PAZ seul ont rapporté un niveau de qualité de vie plus élevé que les personnes recevant le SUN, mais les résultats sont incertains. Nous ne disposons pas d'informations pour : PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI ou CAB seul.
Quel est le risque d'effets secondaires graves ?
Les personnes qui reçoivent le SUN ont un risque moyen de 40 % de subir des effets secondaires graves. En comparaison, le risque moyen est probablement : 61 % avec le LEN+PEM, 57 % avec le NIV+IPI, 52 % avec le PEM+AXI et 40 % avec le PAZ. Nous ne sommes pas certains que le risque soit en moyenne de 37 % avec le CAB seul. Nous ne disposons pas d'informations pour l’AVE+AXI et le NIV+CAB.
Quelles sont les limites des données probantes ?
D'autres études sont nécessaires pour comparer ces nouveaux médicaments (et combinaisons de médicaments) non seulement au SUN seul, mais aussi entre eux. Nous manquons d'informations sur les bénéfices et les risques comparatifs de ces médicaments chez différentes personnes, par exemple en comparant les hommes et les femmes, ou différents types histologiques de CCR (par exemple, type à cellules claires, type papillaire, type sarcomatoïde).
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Nous avons effectué notre dernière recherche de revues en février 2022 et avons intégré les résultats des études les plus récentes dans cette revue.
Les conclusions concernant les principaux traitements d'intérêt proviennent des données probantes directes d'un seul essai, et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Il faut davantage d'essais comparant ces interventions et combinaisons entre elles, plutôt qu'avec le sunitinib. En outre, il est essentiel d'évaluer l'effet des immunothérapies et des thérapies ciblées sur différents sous-groupes et les études devraient se concentrer sur l'évaluation et la communication de données pertinentes sur les sous-groupes. Les données probantes de cette revue s'appliquent principalement au carcinome rénal avancé à cellules claires.
Depuis l'approbation des inhibiteurs de tyrosine kinase, des inhibiteurs de l'angiogenèse et des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, le paysage du traitement du carcinome à cellules rénales (CCR) a fondamentalement changé. Aujourd'hui, les thérapies combinées issues de différentes catégories de médicaments occupent une place de choix dans le cadre d'un traitement de première intention complexe. En raison du grand nombre de médicaments disponibles, il est nécessaire d'identifier les thérapies les plus efficaces, tout en tenant compte de leurs effets secondaires et de leur impact sur la qualité de vie (QV).
Évaluer et comparer les bénéfices et les risques des thérapies de première intention chez les adultes atteints de CCR et produire un classement cliniquement pertinent des thérapies. Les objectifs secondaires étaient de maintenir l'actualité des données probantes en effectuant des mises à jour des recherches en continu, en utilisant une approche de revue systématique dynamique et d'incorporer des données provenant de rapports d'études cliniques.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, les comptes rendus de conférences et les registres d'essais pertinents jusqu'au 9 février 2022. Nous avons recherché plusieurs plateformes de données pour identifier les rapports d'études cliniques.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant au moins une thérapie ciblée ou une immunothérapie pour le traitement de première intention des adultes atteints de CCR. Nous avons exclu les essais évaluant uniquement l'interleukine-2 par rapport à l'interféron alpha, ainsi que les essais portant sur un traitement adjuvant. Nous avons également exclu les essais portant sur des adultes ayant reçu un traitement anticancéreux systémique antérieur si plus de 10 % des participants avaient déjà été traités ou si les données relatives aux participants non traités ne pouvaient être extraites séparément.
Toutes les étapes nécessaires de la revue (c'est-à-dire la sélection des études, l'extraction des données, l'évaluation du risque de biais et du niveau de confiance) ont été menées indépendamment par au moins deux auteurs de la revue. Nos critères de jugement étaient la survie globale (SG), la qualité de vie, les événements indésirables graves (EIG), la survie sans progression (SSP), les événements indésirables (EI), le nombre de participants ayant interrompu le traitement de l'étude en raison d'un EI et le temps jusqu'à l'instauration du premier traitement ultérieur. Lorsque cela était possible, les analyses ont été effectuées pour les différents groupes de risques (favorable, intermédiaire, médiocre) selon le score du Consortium international de la base de données sur le carcinome rénal métastatique (International Metastatic renal cell carcinoma Database Consortium, IMDC) ou les critères du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Notre comparateur principal était le sunitinib (SUN). Un rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) ou un risque relatif (RR) inférieur à 1,0 est en faveur du bras expérimental.
Nous avons inclus 36 ECR et 15 177 participants (11 061 hommes et 4116 femmes). Le risque de biais a été jugé « élevé » ou présentant « quelques préoccupations » pour la plupart des essais et des critères de jugement. Cela était principalement dû à un manque d'informations sur le processus de randomisation, la mise en aveugle des évaluateurs des résultats et les méthodes de mesure et d'analyse des critères de jugement. En outre, les protocoles d'étude et les plans d'analyse statistique étaient rarement disponibles.
Nous présentons ici les résultats pour nos critères de jugement principaux SG, QV et EIG et pour tous les groupes de risque combinés pour les traitements contemporains : pembrolizumab + axitinib (PEM+AXI), avélumab + axitinib (AVE+AXI), nivolumab + cabozantinib (NIV+CAB), lenvatinib + pembrolizumab (LEN+PEM), nivolumab + ipilimumab (NIV+IPI), CAB et pazopanib (PAZ). Les résultats par groupe de risque et les critères de jugement secondaires sont présentés dans les tableaux récapitulatifs des résultats et dans le texte intégral de cette revue. Les données probantes sur les autres traitements et les comparaisons peuvent également être consultées dans le texte intégral.
Survie globale (SG)
Dans l'ensemble des groupes à risque, le PEM+AXI (HR 0,73, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,50 à 1,07, niveau de confiance modéré) et le NIV+IPI (HR 0,69, IC à 95 % 0,69 à 1,00, niveau de confiance modéré) améliorent probablement la SG, par rapport au SUN, respectivement. Le LEN+PEM pourrait améliorer la SG (HR 0,66, IC à 95 % 0,42 à 1,03, niveau de confiance faible) par rapport au SUN. Il y a probablement peu ou pas de différence en termes de SG entre le PAZ et le SUN (HR 0,91, IC à 95 % 0,64 à 1,32, niveau de confiance modéré) et nous ne sommes pas certains que le CAB améliore la SG par rapport au SUN (HR 0,84, IC à 95 % 0,43 à 1,64, niveau de confiance très faible). La médiane de survie est de 28 mois en cas de traitement par SUN. La survie pourrait s'améliorer jusqu'à 43 mois avec le LEN+PEM et s'améliore probablement jusqu'à : 41 mois avec le NIV+IPI, 39 mois avec le PEM+AXI et 31 mois avec le PAZ. Nous ne savons pas si la survie s'améliore à 34 mois avec le CAB. Les données comparatives n'étaient pas disponibles pour l’AVE+AXI et le NIV+CAB.
Qualité de vie (QV)
Un ECR a mesuré la qualité de vie à l'aide l'échelle d’évaluation fonctionnelle de la thérapie des maladies chroniques - Fatigue (FACIT-F) (score compris entre 0 et 52 ; un score plus élevé signifie une meilleure qualité de vie) et a rapporté que la moyenne du post-score était de 9,00 points plus élevée (de 9,86 plus bas à 27,86 plus élevé, niveau de confiance très faible) avec le PAZ qu'avec le SUN. Les données de comparaison n'étaient pas disponibles pour le PEM+AXI, l’AVE+AXI, le NIV+CAB, le LEN+PEM, le NIV+IPI et le CAB.
Événements indésirables graves (EIG)
Dans l'ensemble des groupes à risque, le PEM+AXI augmente probablement légèrement le risque d'EIG (RR 1,29, IC à 95 % 0,90 à 1,85, niveau de confiance modéré) par rapport au SUN. La LEN+PEM (RR 1,52, IC à 95 % 1,06 à 2,19, niveau de confiance modéré) et le NIV+IPI (RR 1,40, IC à 95 % 1,00 à 1,97, niveau de confiance modéré) augmentent probablement le risque d'EIG, par rapport au NIV, respectivement. Il n'y a probablement pas ou peu de différence dans le risque d'EIG entre le PAZ et le SUN (RC 0,99, IC à 95 % 0,75 à 1,31, niveau de confiance modéré). Nous ne savons pas si le CAB réduit ou augmente le risque d'EIG (RC 0,92, IC à 95 % 0,60 à 1,43, niveau de confiance très faible) par rapport au SUN. Les personnes traitées par SUN ont un risque moyen de 40 % de subir des effets secondaires graves. Le risque augmente probablement jusqu'à : 61 % avec LEN+PEM, 57 % avec le NIV+IPI et 52 % avec le PEM+AXI. Il reste probablement à 40 % avec le PAZ. Nous ne savons pas si le risque est réduit à 37 % avec le CAB. Les données comparatives n'étaient pas disponibles pour l’AVE+AXI et le NIV+CAB.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr