Les anticoagulants empêchent-ils les personnes hospitalisées pour la COVID-19 de développer des caillots sanguins ?

La COVID-19 affecte généralement les poumons et les voies respiratoires. Cependant, en plus des problèmes respiratoires, environ 16 % des personnes hospitalisées pour la COVID-19 ont des problèmes avec leur sang et leurs vaisseaux sanguins, ce qui entraîne la formation de caillots de sang dans les artères, les veines et les poumons. Ces caillots de sang peuvent se détacher et se déplacer vers d'autres parties du corps, où ils pourraient provoquer des obstructions menant à des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux. Près de la moitié des personnes atteintes de la COVID-19 sous une forme sévère, dans les unités de soins intensifs, pourraient développer des caillots dans leurs veines ou leurs artères.

Que sont les anticoagulants ?

Les anticoagulants sont des médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins nocifs. Cependant, ils pourraient provoquer des effets indésirables tels que des saignements. Certaines recommandations précisent de donner des anticoagulants lors de la première admission à l'hôpital pour la COVID-19, afin d'éviter la formation de caillots sanguins, plutôt que d'attendre de voir si des caillots sanguins se forment et de les traiter ensuite avec des anticoagulants.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si le fait de donner des anticoagulants à titre préventif aux personnes hospitalisées pour la COVID-19, réduisait le nombre de décès par rapport aux personnes qui ne recevaient pas de traitement ou qui recevaient un traitement placebo. Nous voulions également savoir si ces personnes avaient moins besoin d'aide pour respirer, si elles développaient toujours des caillots sanguins nocifs, si elles avaient des saignements et si elles subissaient d'autres événements indésirables (par exemple, nausées, vomissements, problèmes rénaux et amputations).

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études qui évaluent les anticoagulants donnés aux personnes hospitalisées pour la COVID-19 afin de prévenir les caillots sanguins. Les études pouvaient être de n'importe quel type, à condition de comparer un anticoagulant avec un autre anticoagulant, à l’absence de traitement ou à un placebo (médicament factice). Les études pouvaient avoir lieu n'importe où dans le monde et les participants pouvaient être de tout âge tant qu'ils sont hospitalisées pour la COVID-19 confirmée.

Date des recherches : 20 juin 2020

Ce que nous avons trouvé

Nous espérions trouver des essais contrôlés randomisés (ECR). Les ECR répartissent les participants au hasard pour qu'ils reçoivent soit le traitement à l'étude, soit le traitement de comparaison (un autre traitement, absence de traitement ou un placebo). Les ECR fournissent les meilleures données probantes.

Nous n'avons pas trouvé d'ECR, nous avons donc inclus sept études non randomisées « rétrospectives » portant sur des traitements administrés à 5 929 personnes. Ces études ont été menées dans des unités de soins intensifs, des services hospitaliers et des services d'urgence en Chine, en Italie, en Espagne et aux États-Unis. Ils ont fourni des données probantes sur les décès et les hémorragies, mais pas sur l’assistance respiratoire, la coagulation du sang et d'autres effets indésirables. Les études étaient très différentes les unes des autres, nous n'avons donc pas pu mettre en commun leurs résultats.

Les anticoagulants par rapport à l'absence de traitement (6 études)
- Une étude a rapporté une réduction de la mortalité et une autre étude a rapporté une réduction de la mortalité chez les personnes avec une forme sévère seulement. Trois études n'ont pas rapporté de différence sur la mortalité et l'autre étude n'a pas rapporté de décès dans l'un ou l'autre des groupes.
- Une étude a rapporté des saignements importants chez 3 % des participants qui ont reçu des anticoagulants et 1,9 % des participants qui n'en ont pas reçu.

Dose de traitement des anticoagulants par rapport à la dose préventive (1 étude)
Tous les participants se trouvaient dans l'unité de soins intensifs sous ventilateur mécanique. Ils pourraient avoir eu ou non des caillots sanguins mais ont reçu soit des anticoagulants à une dose habituellement utilisée pour traiter les caillots (dose plus élevée), soit une dose utilisée pour prévenir les caillots (dose plus faible).
- Cette étude a rapporté un taux de mortalité plus faible chez les personnes ayant reçu la dose de traitement (34,2 %) par rapport à la dose préventive (53 %).
- Cette étude a révélé des saignements importants chez 31,7 % des participants qui ont reçu la dose de traitement, contre 20,5 % chez ceux qui ont reçu la dose préventive.

Fiabilité des données probantes

Nous ne savons pas si les anticoagulants sont un traitement préventif utile pour les personnes atteintes de la COVID-19 car les données probantes sont très incertaines. Aucune de ces études n'a randomisé les participants et toutes étaient rétrospectives. En outre, elles ont rapporté des résultats différents les unes des autres et n'ont pas communiqué l'intégralité de leurs méthodes. Cela signifie que notre confiance (certitude) dans les données probantes est très faible.

Que se passe-t-il ensuite ?

Nos recherches ont permis de trouver 22 études en cours, dont 20 sont des ECR, auprès de 14 730 personnes. Nous prévoyons d'ajouter les résultats de ces études à notre revue lorsqu'ils seront publiés. Nous espérons que ces études de meilleure qualité apporteront une réponse concluante à la problématique de notre revue.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a actuellement pas suffisamment de données probantes pour déterminer les risques et les bénéfices des anticoagulants à dose prophylactique chez les personnes hospitalisées pour la COVID-19. Étant donné que 22 études qui sont en cours prévoient d'évaluer plus de 15 000 participants dans ce contexte, nous ajouterons des données probantes plus robustes à cette revue dans de futures mises à jour.

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Contexte: 

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est une maladie grave causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2). La principale manifestation est l'insuffisance respiratoire qui peut également être liée à la microthrombose pulmonaire diffuse chez les personnes atteintes de la COVID-19. Cette maladie provoque également des événements thromboemboliques, tels que l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde, la thrombose artérielle, la thrombose par cathéter et la coagulopathie intravasculaire disséminée. Des études récentes ont indiqué un pronostic plus défavorable pour les personnes atteintes de la COVID-19 qui ont développé une thromboembolie.

Les anticoagulants sont des médicaments utilisés dans la prévention et le traitement des événements thromboemboliques veineux ou artériels. Plusieurs médicaments sont utilisés dans la prophylaxie et le traitement des événements thromboemboliques, tels que les héparinoïdes (héparines ou pentasaccharides), les antagonistes de la vitamine K et les anticoagulants directs. Outre leurs propriétés anticoagulantes, les héparinoïdes ont un potentiel anti-inflammatoire supplémentaire, qui pourrait affecter l'évolution clinique des personnes atteintes de COVID-19. Certaines recommandations de bonnes pratiques cliniques traitent de l'utilisation des anticoagulants pour la thromboprophylaxie chez les personnes atteintes de la COVID-19, cependant, le bénéfice de l’utilisation des anticoagulants chez les personnes atteintes de la COVID-19 est toujours en débat.

Objectifs: 

Évaluer les effets des anticoagulants à dose prophylactique par rapport à un comparateur actif, au placebo ou à l’absence d’intervention, sur la mortalité et le besoin d'assistance respiratoire chez les personnes hospitalisées pour la COVID-19.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS et IBECS, dans le registre d'étude Cochrane sur la COVID-19 et dans la base de données de prépublications medRxiv depuis leur création jusqu'au 20 juin 2020. Nous avons également vérifié les références bibliographiques de toutes les revues systématiques pertinentes identifiées et avons contacté les spécialistes du domaine pour obtenir des références supplémentaires sur les essais.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR), essais quasi-randomisés, essais randomisés en grappes et études de cohortes qui comparent les anticoagulants à dose prophylactique (héparine, antagonistes de la vitamine K, anticoagulants directs et pentasaccharides) à un comparateur actif, un placebo ou à l’absence d’intervention dans la prise en charge des personnes hospitalisées pour la COVID-19. Nous avons exclu les études sans groupe de comparaison. Les critères de jugement principaux sont la mortalité toutes causes confondues et la nécessité d'une assistance respiratoire supplémentaire. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité liée à la COVID-19, la thrombose veineuse profonde (TVP), l'embolie pulmonaire, les hémorragies graves, les événements indésirables, la durée du séjour à l'hôpital et la qualité de vie.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards de Cochrane. Nous avons utilisé ROBINS-I pour évaluer le risque de biais pour les études non randomisées et GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Nous avons rapporté les résultats de manière narrative.

Résultats principaux: 

Nous n'avons pas identifié d’ECR ou d’essais quasi-randomisés répondant aux critères d'inclusion. Nous avons inclus sept études non randomisées rétrospectives (5 929 participants), dont trois étaient disponibles sous forme de prépublication. Les études ont été menées en Chine, en Italie, en Espagne et aux États-Unis. Toutes les études ont porté sur des personnes hospitalisées pour la COVID-19, dans des unités de soins intensifs, des services hospitaliers ou des services d'urgence. L'âge moyen des participants (indiqué dans 6 études) se situait entre 59 et 72 ans. Seules trois études incluses ont rapporté la période de suivi, qui variait de 8 à 35 jours. Les études n'ont pas rapporté la plupart de nos critères de jugement d'intérêt : besoin d'une assistance respiratoire supplémentaire, mortalité liée à la COVID-19, TVP, embolie pulmonaire, événements indésirables et qualité de vie.

Anticoagulants (tous types) par rapport à l’absence de traitement (6 études non randomisées rétrospectives, 5 685 participants)

Une étude a rapporté une réduction de la mortalité toutes causes confondues (rapport des cotes ajusté (RC) 0,42, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,26 à 0,66 ; 2 075 participants). Une étude a rapporté une réduction de la mortalité uniquement dans un sous-groupe de 395 personnes qui avaient besoin d'une ventilation mécanique (rapport des risques instantanés (HR) 0,86, IC à 95% 0,82 à 0,89). Trois études n'ont pas rapporté de différence sur la mortalité (RC ajusté de 1,64, IC à 95 % de 0,92 à 2,92 ; 449 participants ; RC non ajusté de 1,66, IC à 95 % de 0,76 à 3,64 ; 154 participants et risque relatif (RR) ajusté de 1,15, IC à 95 % de 0,29 à 2,57 ; 192 participants). Une étude n’a pas rapporté d’événement dans les deux groupes d'intervention (42 participants). Le risque global de biais pour la mortalité toutes causes confondues était critique et le niveau de confiance des données probantes était très faible. Une étude non randomisée a rapporté des événements hémorragiques chez 3 % du groupe d'intervention et 1,9 % du groupe témoin (RC 1,62, IC à 95 % 0,96 à 2,71 ; 2 773 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Anticoagulants à dose thérapeutique par rapport aux anticoagulants à dose prophylactique (1 étude non randomisée rétrospective, 244 participants)

L'étude a rapporté une réduction de la mortalité toutes causes confondues (HR ajusté 0,21, IC à 95 % 0,10 à 0,46) et un taux absolu de décès plus faible dans le groupe thérapeutique (34,2 % contre 53 %). Le risque global de biais pour la mortalité toutes causes confondues était sérieux et le niveau de confiance des données probantes était faible. L'étude a également rapporté des événements hémorragiques chez 31,7 % du groupe d’intervention et 20,5 % du groupe témoin (RC 1,8, IC à 95 % 0,96 à 3,37 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Etudes en cours

Nous avons trouvé 22 études en cours en milieu hospitalier (20 ECR, 14 730 participants ; 2 études non randomisées, 997 participants) dans 10 pays différents (Australie (1), Brésil (1), Canada (2), Chine (3), France (2), Allemagne (1), Italie (4), Suisse (1), Royaume-Uni (1) et États-Unis (6)). Douze études en cours prévoient de rapporter la mortalité et six prévoient de rapporter l'assistance respiratoire supplémentaire. Treize études devraient être achevées en décembre 2020 (6 959 participants), huit en juillet 2021 (8 512 participants) et une en décembre 2021 (256 participants). Quatre de ces études prévoient d'inclure 1 000 participants ou plus.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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