抗凝固剤(血液を固まりにくくする薬剤)はCOVID-19の入院患者の血栓形成を防止するのか?

COVID-19は通常、肺と気道に症状を起こすが、呼吸器系の問題に加えて、COVID-19患者の約16%が血液と血管に問題を起こし、動脈、静脈、肺に血栓を形成する。これらの血栓は小さく砕けて体内の他の部位に移動し、心臓発作や脳卒中につながる血管閉塞を引き起こす可能性がある。集中治療室での治療が必要な重症のCOVID-19患者のほぼ半数は、静脈や動脈に血栓を形成する可能性がある。

抗凝固剤とは?

抗凝固剤は、有害な血栓ができるのを防ぐ薬剤である。一方で、出血などの望ましくない影響を与えることがある。ガイドラインの中には、血栓が形成されてから抗凝固剤で治療するのではなく、COVID-19で最初に入院した段階で、血栓ができるのを防ぐために抗凝固剤を投与することを推奨しているものもある。

我々が知りたいこと

COVID-19の抗凝固剤を入院患者に予防策として与えることで、無治療の人やプラセボ治療を受けた人に比べて死亡者数が減少するのか。また、抗凝固薬の治療を受けた患者が呼吸管理をより必要とせずに済むかどうか、治療にもかかわらず血栓症を発症してしまうかどうか、出血をきたすかどうか、その他の有害事象(吐き気、嘔吐、腎機能障害、四肢の切断など)を起こすかどうか。

実施したこと

COVID-19入院患者に対して血栓予防のために投与された抗凝固剤を評価した研究を検索した。研究は、ある抗凝固剤を他の抗凝固剤、無治療、またはプラセボ(偽薬)と比較する限り、どのようなデザインのものであっても構わないこととした。研究の実施場所は世界中どこでも可能性があり、参加者はCOVID-19の感染が確認されて入院してしている限り、年齢を問わない。

検索期間:2020年6月20日

検索結果

我々は、ランダム化比較試験(RCT)を選択することを望んでいた。RCTでは、調査中の治療と比較治療(別の治療、無治療、プラセボ)のいずれかを受けるために、無作為に参加者を割り振る。RCTからは最も良質なエビデンスが得られる。

しかし、RCTは見つからなかったため、5929人に投与された治療法を振り返った7つの非ランダム化「後ろ向き」研究を含めた。これらの研究は、中国、イタリア、スペイン、アメリカの集中治療室、病棟、救急部で行われた。死亡や出血についてのエビデンスは得られたが、呼吸器系の改善や血液凝固、その他の望ましくない影響についてのエビデンスはなかった。試験は各々非常に異質であったため、結果を統合することができなかった。

無治療と比較した抗凝固剤(6試験)
- ある研究では死亡率の低下が報告され、別の1件の研究では重症者のみの死亡率の低下が報告されている。3件の研究では死亡率に差はなく、残る1件の研究ではどちらの群にも死亡例はなかったと報告している。
- 1件の研究が、抗凝固剤を投与された参加者の3%が多量出血し、抗凝固剤を投与されなかった参加者の1.9%が多量出血したと報告していた。

抗凝固剤の治療量と予防量の比較(1試験)
参加者全員が集中治療室で機械による人工呼吸器を使用していた。血栓形成の有無にかかわらず、通常の血栓治療に使用される用量(高用量)か、血栓予防に使用される用量(低用量)のいずれかの抗凝固剤を投与した。
- この研究では、予防投与を受けた人の死亡率(34.2%)が、予防投与を受けた人の死亡率(53%)に比べて低いことが報告された。
- また、予防投与を受けた人が20.5%であったのに対して、治療投与を受けた人の31.7%が多量出血を起こしたことが報告されている。

エビデンスの信頼性

エビデンスが非常に曖昧であるため、抗凝固剤がCOBVID-19患者の血栓形成予防に有効な治療法かどうかは不明である。参加者を無作為化した研究はなく、すべてが後ろ向きであった。また、お互いに異なる結果を報告し、研究方法を十分に報告していなかった。これは、エビデンスに対する信頼度(確実性)が非常に低いことを意味する。

今後望まれること

我々の検索では、現在進行中の研究が22件見つかり、そのうち20件はRCTで、14,730人が参加している。これらの研究結果が発表された際には、レビューに追加する予定である。これらのより質の高い研究が、私たちのレビューの臨床疑問に決定的な結論を与えることを期待する。

訳注: 

《実施組織》岩見謙太朗、杉山伸子 翻訳[2020.11.30]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクランジャパンまでご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 《CD013739》

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