Stratégies d'optimisation de l'administration anténatale de corticostéroïdes pour les femmes susceptibles d’accoucher prématurément

Quelle est la problématique ?

Une grossesse dure normalement entre 37 et 40 semaines complètes. Si la naissance a lieu plus tôt et que le bébé est né prématurément, il y a un risque élevé que le bébé ait des problèmes respiratoires et puisse souffrir d'autres complications. Il existe également un risque de décès du prématuré, surtout s'il est né dans un établissement qui ne dispose pas de soins avancés pour les nouveau-nés. Les mères qui présentent des signes de parturition prématurée ou qui prévoient une naissance prématurée élective reçoivent généralement des injections de stéroïdes, qui peuvent aider à la maturation des poumons du bébé et prévenir de graves problèmes respiratoires après la naissance.

Pourquoi est-ce important ?

Dans les pays à revenus élevés et dans les hôpitaux dotés d'installations de soins avancées, l'administration de stéroïdes aux mères qui risquent d'accoucher prématurément est un soin standard. Comme ce n'est pas toujours le cas dans les pays à faible revenu, où les naissances prématurées sont plus fréquentes que dans d'autres pays, des efforts ont été déployés au niveau mondial pour accroître l'utilisation des stéroïdes dans ces milieux. Toutefois, comme il y a généralement aussi un manque d'autres soins de soutien aux nouveau-nés et d'évaluation précise de l'âge gestationnel dans ces milieux, il faut évaluer les avantages et les inconvénients d'une utilisation accrue des stéroïdes, par rapport à l'approche habituelle des soins.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des données probantes en septembre 2019 et avons identifié trois études qui répondaient à nos critères d'inclusion. Les trois études ont évalué des interventions visant à promouvoir l'utilisation de stéroïdes pour les mères qui risquent de donner naissance prématurément, alors que nous n'avons trouvé aucune étude évaluant des interventions visant à restreindre l'utilisation de stéroïdes. Deux études ont été menées en milieu hospitalier majoritairement dans des pays à revenus élevés, tandis qu'une étude a été menée dans des milieux à faibles ressources dans six pays à revenus faibles et intermédiaires. Deux études ont montré que les interventions ont conduit à une augmentation de l'utilisation des stéroïdes, tandis qu'une étude n'a constaté aucune différence dans l'utilisation des stéroïdes. Une vaste étude menée dans des milieux à faibles ressources a révélé que parmi les femmes ayant accouché d'un enfant prématuré, davantage de femmes du groupe d'intervention (45 %) ont reçu des stéroïdes que de femmes du groupe témoin (10 %) (données probantes de faible niveau de confiance). Cependant, dans le groupe des femmes qui n'ont pas accouché de bébés prématurés, plus de femmes du groupe d'intervention (10 %) que du groupe témoin (1 %) ont reçu des stéroïdes bien qu'elles n'en aient pas eu besoin (données probantes de faible niveau de confiance).

Seule la grande étude menée dans des milieux à faibles ressources a évalué des critères de jugement importants. L'étude a révélé que la mort périnatale (décès du bébé avant la naissance ou au cours des sept premiers jours de vie), la mortinaissance (décès du bébé avant la naissance) et la mort néonatale avant 28 jours (décès du bébé au cours des 28 premiers jours de vie) surviennent probablement plus souvent chez tous les bébés (pas seulement ceux qui sont nés prématurément) lorsque l'utilisation de stéroïdes est activement encouragée par rapport aux soins habituels (données probantes de niveau de confiance modéré). Elle a également constaté que l'infection chez la mère peut être plus fréquente lorsque des stratégies visant à augmenter l'utilisation des stéroïdes sont en place. Cependant, il peut y avoir peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne le risque de décès des mères (données probantes de faible niveau de confiance).

Qu’est-ce que cela signifie?

Dans les milieux à faibles ressources, une stratégie visant à promouvoir activement l'utilisation de stéroïdes chez les mères risquant de donner naissance prématurément pourrait être nocives pour les nourrissons et leurs mères au niveau de la population. Les décideurs politiques doivent soigneusement peser les avantages et les risques potentiels lorsqu'ils envisagent d'étendre cette intervention dans des contextes à faibles ressources. Il est nécessaire de mener davantage de recherches sur l'efficacité des approches visant à accroître l'utilisation des stéroïdes pour les mères qui risquent d'accoucher prématurément dans les pays à faibles ressources.

Conclusions des auteurs: 

Dans les milieux à faibles ressources, une stratégie de promotion active de l'utilisation des corticostéroïdes anténataux (CSA) chez les femmes présentant un risque de naissance prématurée peut accroître l'utilisation des CSA dans la population cible, mais peut également comporter un risque important d'exposition inutile aux CSA chez les femmes chez qui les CSA ne sont pas indiquées. Au niveau de la population, ces effets sont probablement associés à une augmentation des risques de mortinatalité, de décès périnatal, de décès néonatal avant 28 jours et d'infection maternelle.

Les conclusions de cette revue soutiennent une approche plus conservatrice des protocoles cliniques et de la prise de décision clinique, en particulier dans les milieux à faibles ressources, conformément aux recommandations concernant les CSA 2015 de l'Organisation mondiale de la santé, qui tiennent compte à la fois de l'efficacité clinique établie des CSA lorsqu'ils sont utilisés dans la bonne situation et le bon contexte, et de la possibilité d'effets indésirables importants lorsque certaines conditions ne sont pas remplies.

Compte tenu des résultats inattendus de l'essai « the Antenatal Corticosteroid Trial » (ACT), il est justifié de poursuivre les recherches sur les stratégies visant à optimiser l'utilisation des CSA dans les milieux à faibles ressources.

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Contexte: 

La naissance prématurée est une complication grave et fréquente de la grossesse. Le fardeau est particulièrement lourd dans les pays à revenu faible et intermédiaire où les soins disponibles sont souvent insuffisants pour assurer la survie des nouveau-nés prématurés. L'administration de corticostéroïdes anténataux (CSA) est recommandée comme soin standard pour la prise en charge des femmes présentant un risque de naissance prématurée imminente, mais sa couverture varie dans le monde entier. Les efforts visant à améliorer la survie des nouveau-nés prématurés se sont largement concentrés sur l'optimisation de la couverture de l'utilisation des CSA. Toutefois, les avantages et les inconvénients de ces stratégies ne sont pas clairs.

Objectifs: 

Déterminer les bénéfices et les risques relatifs des protocoles individuels des patients, des politiques des services de santé, des interventions éducatives ou d'autres stratégies qui visent à optimiser l'utilisation des CSA pour les naissances prématurées anticipées.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov, sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques, ICTRP, de l'OMS (26 septembre 2019) et sur les références bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection: 

Nous avons prévu d'inclure des essais contrôlés randomisés (ECR), randomisés au niveau individuel ou par grappe, et des essais quasi-randomisés qui évaluent les stratégies visant à optimiser (soit en augmentant, soit en limitant) l'administration des CSA par rapport aux soins habituels chez les femmes présentant un risque de naissance prématurée. Nos principaux critères de jugement étaient la mort périnatale et un critère de jugement composite de la mortalité de la progéniture et de la morbidité neurodéveloppementale précoce ou tardive.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur inclusion. Les trois auteurs de la revue ont extrait les données de manière indépendante et ont évalué le risque de biais. Nous avons utilisé la synthèse narrative pour analyser les résultats, car nous n'avons pas pu regrouper les données des études incluses. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide de l’outil GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois groupes d'ECR, tous évaluant les effets d'une stratégie à multiples facettes visant à promouvoir l'utilisation des CSA chez les femmes à risque de naissance prématurée. Nous n'avons identifié aucun essai évaluant les stratégies visant à restreindre l'utilisation des CSA par rapport aux soins habituels. Deux des essais inclus ont évalué l'utilisation des CSA dans les hôpitaux à ressources élevées. Le troisième essai, intitulé : the Antenatal Corticosteroid Trial (ACT), était un essai multi-sites mené dans des environnements ruraux et semi-urbains de six pays à revenu faible et intermédiaire en Asie du Sud, en Afrique subsaharienne et en Amérique centrale et du Sud. Dans deux essais, la promotion de l'utilisation des CSA a entraîné une augmentation du recours aux CSA, tandis qu'un essai n'a pas constaté de différence dans le taux d'administration des CSA par rapport aux soins habituels.

Bien que nous ayons inclus trois études, nous n'avons pas pu regrouper les données dans la méta-analyse, car les critères de jugement ne sont pas présentés dans toutes les études, ou les résultats des critères de jugement sont présentés de différentes manières. La principale source de données de cette revue est l'essai ACT. Nous avons estimé que l'essai ACT présentait un risque élevé en termes de performance et de biais de notification sélective. Dans le protocole de cette revue, nous avions prévu de rapporter tous les milieux et sous-groupes par pays à revenu faible, intermédiaire et élevé ; ces analyses prévues n'ont pas été possibles dans cette version de la revue, bien que l'ajout d'autres études dans les futures mises à jour puisse nous permettre d'effectuer les analyses de sous-groupes prévues.

L'essai ACT a été mené dans des milieux à faibles ressources et a permis de recueillir des données sur le traitement approprié des CSA et le traitement inapproprié des CSA. Bien qu'une stratégie de promotion de l'administration des CSA par rapport aux soins de routine puisse augmenter le traitement approprié des CSA (RR 4,34, 95 % IC 3,59 à 5,25 ; 1 étude ; n = 4389 ; données probantes de faible niveau de confiance), elle peut également augmenter le traitement inapproprié des CSA (RR 9,11 95 % IC 8,04 à 10,33, 1 étude, n = 89 237 ; données probantes de faible niveau de confiance).

Dans les milieux à faibles ressources, une stratégie de promotion de l'administration des CSA augmente probablement la mortalité périnatale au niveau de la population de 3 pour 1000 nourrissons (risque relatif (RR) 1,11, intervalle de confiance (IC) à 95% 1,04 pour 1.19 ; 1 étude ; n = 100 705 ; données probantes de niveau de confiance modéré) ; la mortinatalité de 2 pour 1000 nourrissons (RR 1,11, 95% IC 1,02 à 1,21 ; 1 étude ; n = 100 705 ; données probantes de niveau de confiance modéré) ; et la mortalité néonatale avant 28 jours de 2 pour 1000 nourrissons (RR 1.12, 95 % IC 1,02 à 1,23 ; 1 étude ; n = 100 705 ; données probantes de niveau de confiance modéré) ; peut augmenter le risque d'infection ou d'inflammation maternelle « suspectée » (RR 1,49, 95 % IC 1,32 à 1.68 ; 1 étude ; n = 99 742 ; données probantes de faible niveau de confiance) ; et ne font que peu ou pas de différence dans le risque de mortalité maternelle (RR 1,11, 95 % IC 0,64 à 1,92 ; 1 étude ; n = 99 742 ; données probantes de faible niveau de confiance) par rapport aux soins de routine.

Les essais inclus n'ont pas rendu compte des critères de jugement composites : mortalité de la progéniture, morbidité neurodéveloppementale précoce ou tardive ; et mortalité de la progéniture ou morbidité néonatale sévère.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Iltimass Gouazar et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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