¿Cuál es el problema?
Un embarazo normalmente tiene una duración de entre 37 y 40 semanas completas. Si el parto se produce antes y el bebé nace de forma prematura, existe un riesgo alto de que el bebé tenga problemas respiratorios y pueda sufrir otras complicaciones. También existe el riesgo de que el bebé prematuro muera, en especial si nace en un centro que no cuenta con una unidad de cuidados avanzados para los recién nacidos. Las madres con signos de trabajo de parto prematuro o con planes de parto prematuro electivo suelen recibir inyecciones de corticosteroides, que pueden ayudar a madurar los pulmones del bebé y a prevenir problemas respiratorios graves una vez que el bebé nace.
¿Por qué es esto importante?
En los países de ingresos altos y en los hospitales que cuentan con instalaciones de atención avanzada, la administración de corticosteroides a las madres que se encuentran en riesgo de dar a luz de forma prematura es parte de la atención estándar. Como lo anterior no siempre ocurre en los países de ingresos bajos, en los que los partos prematuros son más comunes en comparación con otros países, se han realizado esfuerzos a nivel mundial para aumentar el uso de corticosteroides en estos entornos. Sin embargo, debido a que en dichos entornos también suele haber una falta de otro tipo de atención de apoyo al recién nacido y de una evaluación precisa de la edad gestacional, es necesario evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del aumento del uso de corticosteroides, en comparación con el enfoque habitual de atención.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia en septiembre 2019 y se identificaron tres estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los tres estudios evaluaron intervenciones que tenían como objetivo promover el uso de corticosteroides para las madres en riesgo de dar a luz de forma prematura, mientras que no se encontró ningún estudio que evaluara intervenciones que tuvieran como objetivo restringir el uso de corticosteroides. Dos estudios se realizaron en entornos hospitalarios de países de ingresos altos en su mayoría, mientras que un estudio se llevó a cabo en entornos de recursos limitados en seis países de ingresos bajos y medios. Dos estudios encontraron que las intervenciones dieron lugar a un aumento en el uso de corticosteroides, mientras que un estudio no encontró ninguna diferencia en el uso de corticosteroides. Un estudio de gran tamaño en entornos de recursos limitados encontró que entre las mujeres que dieron a luz a bebés prematuros, más mujeres del grupo de intervención (45%) recibieron corticosteroides en comparación con las mujeres del grupo de control (10%) (evidencia de certeza baja). Sin embargo, en el grupo de mujeres que no dieron a luz a niños prematuros, más mujeres del grupo de intervención (10%) en comparación con el grupo de control (1%) recibieron corticosteroides aunque no los necesitaban (evidencia de certeza baja).
Solo el único estudio de gran tamaño que se llevó a cabo en entornos de recursos limitados evaluó resultados importantes. El estudio determinó que la muerte perinatal (muerte del bebé antes del parto o dentro de los primeros siete días de vida), los mortinatos (muerte del bebé antes del parto) y la muerte neonatal antes de los 28 días (muerte del bebé durante los primeros 28 días de vida) probablemente ocurren con mayor frecuencia entre todos los bebés (no solo los que nacen de forma prematura) cuando se promueve activamente el uso de corticosteroides en comparación con la atención habitual (evidencia de certeza moderada). También encontró que la infección en la madre puede ser más común cuando existen estrategias para aumentar el uso de corticosteroides. Sin embargo, puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto al riesgo de muerte de las madres (evidencia de certeza baja).
¿Qué significa esto?
En los entornos de recursos limitados, una estrategia de promoción activa del uso de corticosteroides en las madres que están en riesgo de dar a luz de forma prematura podría ser perjudicial para los lactantes y sus madres a nivel de la población. Los encargados de formular políticas deben sopesar de manera cuidadosa los beneficios frente a los posibles riesgos cuando consideren la posibilidad de ampliar esta intervención en entornos de recursos limitados. Es necesario realizar más investigaciones sobre la efectividad de los enfoques para ampliar el uso de corticosteroides para las madres que corren el riesgo de un parto prematuro en países de recursos limitados.
En los entornos de recursos limitados, una estrategia de promoción activa del uso de la ACP en las mujeres en riesgo de parto prematuro puede aumentar el uso de la ACP en la población destinataria, pero también puede entrañar un riesgo considerable de exposición innecesaria a la ACP en las mujeres en las que no está indicada la ACP. A nivel de la población, estos efectos están probablemente asociados con un aumento de los riesgos de mortinatos, muerte perinatal, muerte neonatal antes de los 28 días e infección materna.
Las conclusiones de esta revisión respaldan un enfoque más conservador de los protocolos clínicos y la toma de decisiones clínicas, en particular en los entornos de recursos limitados, en conformidad con las recomendaciones de 2015 de la Organización Mundial de la Salud sobre la ACP, en las que se tiene en cuenta tanto la eficacia clínica establecida de la ACP cuando se utiliza en la situación y el contexto correctos, como la posibilidad de que se produzcan efectos adversos importantes cuando no se cumplen determinadas condiciones.
Debido a los resultados imprevistos del ensayo ACT, se justifica la realización de investigación adicional sobre las estrategias para optimizar el uso de la ACP en entornos de recursos limitados.
El parto prematuro es una complicación grave y común del embarazo. La carga es particularmente elevada en los países de ingresos bajos y medios, en los que la atención disponible suele ser inadecuada para garantizar la supervivencia de los recién nacidos prematuros. Se recomienda la administración de corticosteroides prenatales (ACP) como atención estándar para el tratamiento de mujeres en riesgo de parto prematuro inminente, pero su cobertura varía a nivel mundial. Los esfuerzos para mejorar la supervivencia de los recién nacidos prematuros se han centrado en gran medida en la optimización de la cobertura del uso de la ACP. Sin embargo, no están claros los efectos beneficiosos y perjudiciales de dichas estrategias.
Determinar los beneficios y los riesgos relativos de los protocolos de cada paciente, las políticas de los servicios de salud, las intervenciones educativas u otras estrategias que tienen por objeto optimizar el uso de la ACP para el parto prematuro previsto.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov, la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la OMS (26 de septiembre 2019), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Se planificó incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA), con asignación al azar a nivel individual o grupal, y ensayos cuasialeatorizados que evaluaran las estrategias para optimizar (ya sea aumentando o restringiendo) la administración de corticoides prenatales en comparación con la atención habitual entre las mujeres en riesgo de parto prematuro. Los resultados primarios fueron la muerte perinatal y un resultado compuesto de la mortalidad de la descendencia y la morbilidad temprana o tardía relacionada con el desarrollo neurológico.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión. Tres autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizó la síntesis narrativa para analizar los resultados, ya que no fue posible agrupar los datos de los estudios incluidos. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyeron tres ECA por grupos que evaluaban los efectos de una estrategia multifacética destinada a promover el uso de la ACP entre las mujeres en riesgo de parto prematuro. No se identificó ningún ensayo que evaluara estrategias para restringir el uso de la ACP versus la atención habitual. Dos de los ensayos incluidos evaluaron el uso de la ACP en entornos hospitalarios de grandes recursos. El tercer ensayo, Antenatal Corticosteroid Trial (ACT) , fue un ensayo realizado en sitios múltiples en entornos rurales y semiurbanos de seis países de ingresos bajos y medios del sur de Asia, África subsahariana y América Central y del Sur. En dos ensayos, la promoción del uso de la ACP dio lugar a un mayor uso de la ACP, mientras que un ensayo no encontró una diferencia en la tasa de ACP en comparación con la atención habitual.
Si bien se incluyeron tres estudios, no se fue posible agrupar los datos en un metanálisis debido a que no se informaron los resultados en todos los estudios, o a que los hallazgos de los resultados se informaron de diferentes maneras. La fuente principal de datos de esta revisión es el ensayo ACT. El ensayo ACT se evaluó como en riesgo alto en cuanto al sesgo de realización y de informe selectivo. En el protocolo de esta revisión, se planeó informar sobre todos los entornos y subgrupos por países de ingresos medios-bajos frente a los de ingresos altos; estos análisis planificados no fueron posibles en esta versión de la revisión, aunque el agregado de más estudios en las actualizaciones futuras puede permitir llevar a cabo los análisis de subgrupos planificados.
El ensayo ACT se llevó a cabo en entornos de recursos limitados e informó de datos sobre el tratamiento adecuado con ACP y el tratamiento inapropiado con ACP. Aunque una estrategia de promoción de la ACP en comparación con la atención habitual puede aumentar el tratamiento apropiado con ACP (RR 4,34; IC del 95%: 3,59 a 5,25; 1 estudio; n = 4389; evidencia de certeza baja), también puede aumentar el tratamiento inapropiado con ACP (RR 9,11; IC del 95%: 8,04 a 10,33; 1 estudio; n = 89 237; evidencia de certeza baja).
En los entornos de recursos limitados, una estrategia de promoción de la ACP probablemente aumenta la mortalidad perinatal a nivel de la población en 3 por cada 1000 lactantes (riesgo relativo [RR] 1,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 1,19; 1 estudio; n = 100 705; evidencia de certeza moderada); los mortinatos en 2 por 1000 lactantes (RR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,21; 1 estudio; n = 100 705; evidencia de certeza moderada); y la muerte neonatal antes de los 28 días en 2 por 1000 lactantes (RR 1,12; IC del 95%: 1,02 a 1,23; 1 estudio; n = 100 705; evidencia de certeza moderada); puede aumentar el riesgo de «sospecha» de infección o inflamación materna (RR 1,49; IC del 95%: 1,32 a 1,68; 1 estudio; n = 99 742; evidencia de certeza baja); y logra poca o ninguna diferencia en el riesgo de mortalidad materna (RR 1,11; IC del 95%: 0,64 a 1,92; 1 estudio; n = 99 742; evidencia de certeza baja) en comparación con la atención habitual.
Los ensayos incluidos no informaron sobre los resultados compuestos de la mortalidad de la descendencia, la morbilidad relacionada con el desarrollo neurológico temprano o la morbilidad relacionada con el desarrollo neurológico tardío; y la mortalidad de la descendencia o la morbilidad neonatal grave.
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