La réparation des tendons rompus de la coiffe des rotateurs est-elle efficace ?

Problématique de la revue

Évaluer l'effet de la réparation chirurgicale des tendons de la coiffe des rotateurs sur la douleur, la fonction et d'autres résultats chez les adultes souffrant de ruptures tendineuses transfixiantes de la coiffe des rotateurs par rapport à la prise en charge non chirurgicale.

Contexte

La coiffe des rotateurs est un groupe de tendons qui permettent la mobilité de l'épaule. Certaines personnes ont une douleur de l'épaule liée à l'usure des tendons de la coiffe des rotateurs. On pense que l'affaiblissement du tendon est causé par le vieillissement et l'usure mécanique. Ce processus peut à la longue entraîner une rupture des tendons.

La rupture de la coiffe des rotateurs peut engendrer une douleur et une gêne fonctionnelle, comme elle peut être totalement asymptomatique. Chez les sujets présentant une rupture symptomatique, la prise en charge non chirurgicale, incluant les antalgiques, les anti-inflammatoires, les infiltrations de glucocorticoïdes et les traitements physiques, n’aboutit pas toujours à des résultats satisfaisants.

La chirurgie est généralement envisagée en cas d’échec des autres traitements. La chirurgie comprend l'ablation d'une partie de l'os pour élargir le passage des tendons (décompression sous-acromiale) et la réparation des tendons rompus. Parfois, les chirurgiens ne peuvent pas réparer le tendon en raison de l'importance de la déchirure ou de la dégénérescence du muscle, et dans ces cas, seule une décompression sous-acromiale peut être effectuée. La plupart des chirurgies de la coiffe des rotateurs sont actuellement pratiquées sous arthroscopie (les instruments sont insérés par des petits trous de serrure pour effectuer le geste) ou par de petites incisions (approche mini-ouverte).

Caractéristiques des études

Cette revue Cochrane est à jour jusqu'en janvier 2019. Nous avons relevé neuf essais avec 1007 patients. L'âge moyen des patients était compris entre 56 et 68 ans, et les femmes représentaient 29 % à 56 % des cas. Les patients présentaient des symptômes depuis plusieurs mois ou années et le diagnostic de rupture tendineuse transfixiante a été établi à l'aide d'une imagerie par résonance magnétique ou d’une échographie. Les études ont été menées en Finlande, en Norvège, au Canada, aux États-Unis, en France, aux Pays-Bas, en Italie et en Corée du Sud. Notre analyse primaire comprenait trois essais auprès de 339 patients qui ont subi soit une chirurgie (réparation des tendons et ablation d’os de la surface inférieure de l'acromion), soit une thérapie non chirurgicale (exercices avec ou sans infiltrations de glucocorticoïdes). Trois études ont reçu un financement, mais aucune n'a déclaré avoir utilisé les fonds directement pour ces essais.

Principaux résultats

Comparativement au traitement non chirurgical, la chirurgie a abouti à peu ou pas de bénéfices chez les personnes présentant une rupture de la coiffe des rotateurs sur une période allant jusqu'à un an.

La douleur (les scores les plus bas signifient moins de douleur):
améliorée de 9 % ( 4 % à 13 %) ou de 0,9 points sur une échelle de 0 à 10
- Les patients qui ont reçu un traitement non chirurgical ont évalué leur douleur à 1,6 points
- Les patients opérés ont évalué leur douleur à 0,7 point.

La fonction ( évaluée sur une une échelle de 0 à 100 ; des scores plus élevés signifient une meilleure fonction) a été améliorée de 6 % (2 % à 10% d’amélioration) ou 6 points sur une échelle de 0 à 100
- Les patients qui ont reçu un traitement non chirurgical ont présenté un score de 72 points
- Les patients opérés ont présenté un score de 78 points

Taux de succès global rapporté par le patient (patients satisfaits du résultat)
7 % de plus des patients opérés ont évalué leur traitement comme un succès (4 % de moins à 13 % de plus), soit sept personnes de plus sur 100.
- 48/55 (873/1000) des patients non opérés ont considéré leur traitement comme un succès.
- 51/54 (943/1000) des patients opérés ont considéré leur traitement comme un succès.

La qualité de vie globale (des scores élevés signifient une meilleure qualité de vie)a diminué de 1 % (de 4 % pire à 2 % meilleur) ou 1,3 point sur une échelle de zéro à 100
- Les patients qui ont reçu un traitement non chirurgical ont évalué leur qualité de vie à 58.
- Les patients opérés (décompression sous-acromiale) ont évalué leur qualité de vie à 57

Effets indésirables
- Un événement indésirable (épaule gelée) a été signalé dans les essais dans le groupe avec exercices. Ainsi, nous ne sommes pas en mesure d'estimer le risque de façon comparative.

Les événements indésirables graves
- Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans les essais.

Niveau de preuve

En comparaison avec le traitement non chirurgical, des preuves de niveau modéré (déclassé en raison du risque de biais) indiquent que la chirurgie (réparation de la coiffe des rotateurs avec ou sans décompression sous-acromiale) n'apporte probablement que peu ou pas de bénéfice en termes de douleur, et des preuves de niveau faible (déclassé pour biais et imprécisions) indique que la chirurgie apporte peu ou pas d'amélioration de la fonction, du taux de succès global rapporté par le patient, et de la qualité de vie globale, chez les patients souffrant de ruptures de la coiffe des rotateurs. En raison du fait qu'un seul événement indésirable a été signalé dans l'ensemble des essais, nous ne pouvons pas estimer si le risque d'événements indésirables est plus élevé après l'un ou l'autre des traitements (niveau de preuve très faible).

Conclusions des auteurs: 

Pour l'instant, nous ne savons pas si la chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs offre des avantages cliniquement significatifs aux personnes souffrant de ruptures symptomatiques ; elle pourrait offrir peu ou pas d'avantages cliniquement importants en ce qui concerne la douleur, la fonction, la qualité de vie globale ou le succès global du traitement rapporté par le patient, comparativement au traitement non chirurgical. La chirurgie pourrait ne pas améliorer la douleur ou la fonction de l'épaule par rapport aux exercices associés ou non aux infiltrations de glucocorticoïdes.

Les essais inclus ont des problèmes de méthodologie et aucun ne comprenait un contrôle placebo. Ils concernaient des patients présentant principalement des petites ruptures dégénératives du tendon sus-épineux et les conclusions de cette revue peuvent ne pas être applicables aux ruptures traumatiques, aux ruptures étendues impliquant le tendon du sous scapulaire ou aux sujets jeunes. De plus, les essais n'ont pas évalué les effets de la chirurgie à long terme sur la prévention des lésions arthrosiques. D'autres essais bien conçus dans ce domaine incluant un groupe témoin de chirurgie placebo avec un long suivi, sont nécessaires pour accroître le niveau de preuve relatif aux effets de la chirurgie pour les ruptures de la coiffe des rotateurs.

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Contexte: 

Cette revue fait partie d'une série de revues Cochrane sur les interventions pour les problèmes de l'épaule.

Objectifs: 

Synthétiser les preuves disponibles concernant les avantages et les inconvénients de la réparation de la coiffe des rotateurs avec ou sans décompression sous-acromiale dans le traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov et WHO ICRTP sans restriction de date ou de langue jusqu'au 8 janvier 2019.

Critères de sélection: 

Les essais inclus sont les essais contrôlés randomisés évaluant la réparation tendineuse comparativement à un placébo, à l’absence de traitement ou tout autre traitement, chez des adultes souffrant de rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs de l’épaule. Comme aucun essai n'a comparé la chirurgie au placebo, la principale comparaison a été la réparation de la coiffe des rotateurs avec ou sans décompression sous-acromiale par rapport au traitement non chirurgical (exercices avec ou sans injection de glucocorticoïdes). D’autres comparaisons évaluaient la réparation de la coiffe des rotateurs et l’acromioplastie par rapport à la réparation de la coiffe des rotateurs seule, et la réparation de la coiffe des rotateurs et la décompression sous-acromiale par rapport à la décompression sous-acromiale seule. Les principaux critères de jugement étaient la douleur moyenne, la fonction de l'épaule, la qualité de vie, l'évaluation globale du succès thérapeutique par le patient, les événements indésirables et les événements indésirables graves. Le principal critère d'évaluation pour cette revue était l’évaluation à un an.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf essais avec 1 007 participants. Trois essais ont comparé la réparation de la coiffe des rotateurs avec décompression sous-acromiale suivie d'exercices avec l'exercice seul. Ces essais ont porté sur 339 patients présentant des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs diagnostiquées par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou par échographie. Dans l’un de ces essais, jusqu’à trois infiltrations de glucocorticoïdes ont été pratiquées chez les patients du groupe exercices. Tous les groupes de chirurgie ont subi une réparation des tendons avec décompression sous-acromiale et les exercices postopératoires étaient semblables à ceux des groupes non chirurgicaux. Cinq essais (526 patients) ont comparé la réparation tendineuse avec acromioplastie à la réparation seule ; et un essai (142 patients) a comparé la réparation tendineuse avec décompression sous-acromiale à la décompression sous-acromiale seule.

L'âge moyen des participants aux essais variait entre 56 et 68 ans, et les femmes représentaient de 29 % à 56 % des participants. La durée des symptômes variait d’une moyenne 10 mois à 28 mois. Deux essais ont exclu les ruptures avec début post traumatique des symptômes. Une étude a défini une durée minimale des symptômes de six mois et a exigé l’essai d’un traitement conservateur avant l'inclusion. Les essais incluaient principalement des ruptures transfixiantes réparables du sus épineux, et six essais excluaient spécifiquement les ruptures du tendon du sous scapulaire.

Tous les essais présentaient un risque de biais pour plusieurs critères, plus particulièrement en raison de l'absence de double insu, mais aussi pour d'autres raisons, comme l’absence de clarté sur les méthodes de randomisation (six essais), des données incomplètes sur les résultats (trois essais), des rapports sélectifs (six essais) et d'autres biais (six essais).

Notre principale comparaison a concerné la réparation de la coiffe des rotateurs avec ou sans décompression sous-acromiale par rapport au traitement non chirurgical. Pour cette comparaison, nous avons identifié trois essais comparant la réparation de la coiffe des rotateurs avec une décompression sous-acromiale suivie d'exercices, avec les exercices seuls associés ou non aux infiltrations de glucocorticoïdes, et les résultats sont présentés ici pour le suivi de 12 mois.

Après un an, des preuves de niveau modéré (déclassé pour cause de biais) provenant de 3 essais avec 258 patients indiquent que la chirurgie n'apporte probablement que peu ou pas d'amélioration de la douleur ; la douleur moyenne (de 0 à 10, des scores plus élevés indiquent plus de douleur) était de 1,6 points avec le traitement non chirurgical et de 0,87 points mieux (de 0,43 à 1,30 mieux) avec la chirurgie. La fonction moyenne (de zéro à 100, un score plus élevé indiquant un meilleur résultat) était de 72 points avec le traitement non chirurgical et de 6 points (de 2,43 à 9,54) avec la chirurgie (3 essais ; 269 patients), faible niveau de preuve (déclassé pour biais et imprécision). Le succès global évalué par le patient était de 48/55 après un traitement non chirurgical et de 52/55 après une chirurgie, ce qui correspond à un risque relatif (RR) de 1,08, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,96 à 1,22 et un faible niveau de preuve (déclassé en raison du biais et de l'imprécision). Le score de la qualité de vie liée à la santé (score de la composante mentale SF-36 de 0 à100; un score élevé indiquant une meilleure qualité de vie) était de 57,5 points avec le traitement non chirurgical et de 1,3 plus mauvais (de 4,5 plus mauvais à 1,9 meilleur) avec la chirurgie (1 essai ; 103 patients), preuve de faible niveau (déclassé du fait de biais et imprécisions).

Nous n'avons pas été en mesure d'estimer le risque d'événements indésirables et d'événements indésirables graves, car un seul événement a été signalé dans l'ensemble des essais (preuve de très faible niveau ; déclassé une fois en raison d'un biais et deux fois en raison d'une imprécision très grave).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Fella Hanni et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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