Tests Xpert dans la tuberculose active chez les enfants

Pourquoi est-il important d'améliorer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire ?

En 2018, au moins un million d'enfants sont tombés malades de la tuberculose et environ 200 000 en sont morts. Lorsqu'elle est détectée à temps et traitée efficacement, la tuberculose est largement guérissable. Xpert MTB/RIF et Xpert Ultra sont des tests recommandés par l'Organisation mondiale de la santé qui détectent simultanément la tuberculose et la résistance à la rifampicine chez les adultes et les enfants présentant des symptômes de tuberculose. La rifampicine est un antituberculeux important. Le fait de ne pas diagnostiquer rapidement la tuberculose pourrait retarder le diagnostic et le traitement, entraîner une maladie grave et la mort. Un faux diagnostic de tuberculose pourrait entraîner de l'anxiété et un traitement inutile.

Quel est l’objectif de la revue ?

Déterminer la précision des tests chez les enfants symptomatiques pour diagnostiquer la tuberculose pulmonaire, la méningite tuberculeuse, la tuberculose ganglionnaire et la résistance à la rifampicine.

Qu’a étudié cette revue ?

Xpert MTB/RIF et Xpert Ultra, avec des résultats mesurés par rapport à la culture et à un test de référence composite (standard), reconnaissant qu'aucun des deux tests de référence n'est parfait chez les enfants.

Quels sont les principaux résultats de cette revue ?

Au total, 49 études ont été incluses. Pour la tuberculose pulmonaire, nous avons analysé 299 ensembles de données comprenant des informations décrivant près de 70 000 enfants.

Pour une population de 1000 enfants :

Xpert MTB/RIF

- là où 100 personnes ont une tuberculose pulmonaire dans les expectorations (par culture), 74 seraient positives au test Xpert MTB/RIF, dont 9 (12%) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs) ; 926 seraient négatives au test Xpert MTB/RIF ; et 35 (4%) auraient la tuberculose (faux négatifs)

- où 100 personnes ont une méningite tuberculeuse (par culture), 86 seraient positives au test Xpert MTB/RIF, dont 59 (69%) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs) ; 914 seraient négatives au test Xpert MTB/RIF; et 23 (3%) auraient la tuberculose (faux négatifs)

- lorsque 100 personnes sont atteintes de tuberculose ganglionnaire (par culture), 142 seraient positives au test Xpert MTB/RIF, dont 97 (68%) ne seraient pas atteintes de tuberculose ganglionnaire (faux positifs) ; 858 seraient négatives au test Xpert MTB/RIF; et 5 (1%) seraient atteintes de tuberculose ganglionnaire (faux négatifs)

- où 100 présentent une résistance à la rifampicine, 108 auraient une résistance à la rifampicine détectée avec le test Xpert MTB/RIF, dont 18 (17%) ne présenteraient pas de résistance à la rifampicine (faux positifs) ; 892 n’auraient pas de résistance à la rifampicine avec le test Xpert MTB/RIF; et 10 (1%) présenteraient une résistance à la rifampicine (faux négatifs)

Test Xpert Ultra

- où 100 personnes ont une tuberculose pulmonaire dans les expectorations (par culture), 100 seraient positives au test Xpert Ultra, dont 27 (27%) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs) ; 900 seraient négatifs au test Xpert Ultra; et 27 (3%) auraient la tuberculose (faux négatifs)

Dans quelle mesure sommes-nous confiants dans les résultats de cette revue ?

Nous sommes confiants. Nous avons inclus de nombreuses études provenant de différents pays et milieux et avons utilisé deux tests de référence. Certaines études n'ont porté que sur des enfants de centres de soins tertiaires ou n'ont pas rapporté le contexte. Par conséquent, nous n'avons pas pu évaluer le fonctionnement des tests dans un contexte de soins primaires.

À quels enfants s'appliquent les résultats de cette revue ?

Les enfants chez qui on suspecte une tuberculose pulmonaire, une méningite tuberculeuse, une tuberculose ganglionnaire ou une résistance à la rifampicine.

Quelles sont les implications de cette revue ?

Les résultats de l'étude suggèrent que les tests Xpert pourraient être utilisés pour détecter la tuberculose et la résistance à la rifampicine.

- Le risque de manquer un diagnostic de tuberculose pulmonaire confirmé par culture avec Xpert MTB/RIF (dans les expectorations) est faible (4 % de ceux dont le Xpert MTB/RIF suggère qu'ils n'ont pas la tuberculose), ce qui suggère que seul un petit nombre d'enfants atteints de tuberculose confirmée par culture ne recevront pas de traitement. Le risque de diagnostiquer à tort qu'un enfant est atteint de tuberculose est légèrement plus élevé (12 % de ceux dont le test Xpert MTB/RIF suggère qu'ils sont atteints de tuberculose). Certains de ces enfants pourraient ainsi recevoir un traitement inutile.

- Le risque de passer à côté d'un diagnostic de résistance à la rifampicine avec la méthode Xpert MTB/RIF est faible (1 % de ceux dont la méthode Xpert MTB/RIF suggère qu'ils ne présentent pas de résistance à la rifampicine), ce qui laisse penser que seul un petit nombre d'enfants atteints de tuberculose ne recevront pas le traitement approprié. Le risque de diagnostiquer à tort une tuberculose résistante à la rifampicine chez un enfant est plus élevé (17% de ceux dont le test Xpert MTB/RIF suggère qu'ils ont une résistance à la rifampicine). Certains de ces enfants pourraient ainsi recevoir un traitement inutile.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Jusqu'au 29 avril 2019.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons constaté que la sensibilité de Xpert MTB/RIF varie selon le type d'échantillon, les échantillons d'aspiration gastrique ayant la plus grande sensibilité, suivis par les expectorations et les selles, et les échantillons nasopharyngés ayant la plus faible ; la spécificité de tous les échantillons était > 98%. Par rapport au test Xpert MTB/RIF, la sensibilité du test Xpert Ultra dans les expectorations était plus élevée et la spécificité légèrement plus faible. Le test Xpert MTB/RIF était précis pour la détection de la résistance à la rifampicine. Le test Xpert MTB/RIF était sensible pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire. Pour les enfants chez qui on suspecte une méningite tuberculeuse, les décisions de traitement devraient être basées sur l'ensemble des informations cliniques et le traitement ne devrait pas être refusé uniquement sur la base d'un résultat Xpert MTB/RIF. Le petit nombre d'études et de participants, en particulier pour Xpert Ultra, limite notre confiance dans la précision de ces estimations.

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Contexte: 

Chaque année, au moins un million d'enfants tombent malades de la tuberculose et environ 200 000 enfants en meurent. Xpert MTB/RIF et Xpert Ultra sont des tests moléculaires rapides recommandés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui détectent simultanément la tuberculose et la résistance à la rifampicine chez les adultes et les enfants présentant des signes et symptômes de tuberculose, à des niveaux inférieurs du système de santé. Afin de renseigner les directives actualisées de l'OMS sur les tests moléculaires, nous avons effectué une étude systématique sur la précision diagnostique de ces tests chez les enfants chez qui on suspecte une tuberculose active.

Objectifs: 

Objectifs principaux

- Déterminer la précision du diagnostic de Xpert MTB/RIF et Xpert Ultra pour (a) la tuberculose pulmonaire chez les enfants supposés atteints de tuberculose ; (b) la méningite tuberculeuse chez les enfants supposés atteints de tuberculose ; (c) la tuberculose ganglionnaire chez les enfants supposés atteints de tuberculose ; et (d) la résistance à la rifampicine chez les enfants supposés atteints de tuberculose.

- Pour la détection de la tuberculose, des tests d'index ont été utilisés comme test initial, remplaçant la pratique standard (c'est-à-dire la microscopie de frottis ou la culture).

- Pour la détection de la résistance à la rifampicine, les tests d'index ont remplacé les tests de sensibilité aux médicaments basés sur la culture comme test initial.

Objectifs secondaires

- Comparer la précision de Xpert MTB/RIF et Xpert Ultra pour chacune des quatre conditions cibles.

- Étudier les sources potentielles d'hétérogénéité dans les estimations de précision.

- Pour la détection de la tuberculose, nous avons pris en compte l'âge, la gravité de la maladie, le statut du frottis, le statut VIH, le cadre clinique, le type d’échantillons, la prévalence élevée de tuberculose et la prévalence élevée de tuberculose/VIH.

- Pour la détection de la résistance à la rifampicine, nous avons considéré la prévalence de tuberculoses multirésistantes.

- Comparer plusieurs résultats Xpert MTB/RIF ou Xpert Ultra (tests répétés) avec le résultat initial Xpert MTB/RIF ou Xpert Ultra.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, MEDLINE, Embase, Science Citation Index, le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP), ClinicalTrials.gov, et le registre ISRCTN jusqu'au 29 avril 2019, sans restrictions linguistiques.

Critères de sélection: 

Essais randomisés, essais transversaux et études de cohorte évaluant le test Xpert MTB/RIF ou le test Xpert Ultra chez les enfants séropositifs et séronégatifs au VIH de moins de 15 ans. Les normes de référence comprennent la culture ou un test de référence composite pour la tuberculose et les tests de sensibilité aux médicaments ou le MTBDRplus (test moléculaire pour la détection du Mycobacterium tuberculosis et de la résistance aux médicaments) pour la résistance à la rifampicine. Nous avons inclus des études évaluant les expectorations, les aspirations gastriques, les selles, les sécrétions nasopharyngés ou bronchiques (tuberculose pulmonaire), le liquide céphalo-rachidien (méningite tuberculeuse), les aspirations à l'aiguille fine ou les biopsies tissulaires chirurgicales (tuberculose ganglionnaire).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données et évalué la qualité des études en utilisant l’instrument QUADAS-2 (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy - Revised). Pour chaque condition cible, nous avons utilisé le modèle bivarié pour estimer la sensibilité et la spécificité combinées avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons stratifié toutes les analyses par type de test de référence. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide de l’outil GRADE.

Résultats principaux: 

Pour la tuberculose pulmonaire, 299 ensembles de données (68 544 participants) étaient disponibles pour l'analyse ; pour la méningite tuberculeuse, 10 ensembles de données (423 participants) étaient disponibles ; pour la tuberculose ganglionnaire, 10 ensembles de données (318 participants) étaient disponibles ; et pour la résistance à la rifampicine, 14 ensembles de données (326 participants) étaient disponibles. Trente-neuf études (80 %) ont été menées dans des pays où la prévalence de la tuberculose est élevée. Le risque de biais était faible, sauf dans le domaine des normes de référence, pour lequel le risque de biais n'était pas clair car de nombreuses études n'ont recueilli qu'un seul échantillon pour la culture.

Détection de la tuberculose pulmonaire

Pour les échantillons d'expectorations, la sensibilité (IC à 95 %) et la spécificité (IC à 95 %) combinées du test Xpert MTB/RIF vérifiées par culture étaient de 64,6 % (55,3 % à 72,9 %) (23 études, 493 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et de 99,0 % (98,1 % à 99,5 %) (23 études, 6119 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Pour les autres types d'échantillons (aspiration nasopharyngée, 4 études ; aspiration gastrique, 14 études ; selles, 11 études), la sensibilité combinée du test Xpert MTB/RIF variait entre 45,7% et 73,0%, et la spécificité combinée entre 98,1% et 99,6%.

Pour les échantillons d'expectorations, la sensibilité (IC à 95 %) et la spécificité (IC à 95 %) combinées du test Xpert Ultra et vérifiées par culture étaient de 72,8 % (64,7 % à 79,6 %) (3 études, 136 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et de 97,5 % (95,8 % à 98,5 %) (3 études, 551 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Pour les échantillons nasopharyngés, la sensibilité (IC à 95 %) et la spécificité (IC à 95 %) de Xpert Ultra étaient de 45,7 % (28,9 % à 63,3 %) et de 97,5 % (93,7 % à 99,3 %) (1 étude, 195 participants).

Pour tous les types d'échantillons, la sensibilité de Xpert MTB/RIF et de Xpert Ultra était plus faible par rapport à un test de référence composite que par rapport à la culture.

Détection de la méningite tuberculeuse

Pour le liquide céphalorachidien, la sensibilité et la spécificité combinées du test Xpert MTB/RIF, vérifiées par culture, étaient de 54,0 % (IC à 95 % entre 27,8 % à 78,2 %) (6 études, 28 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de 93,8 % (IC à 95 % entre 84,5 % à 97,6 %) (6 études, 213 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Détection de la tuberculose ganglionnaire

Pour les aspirations ou biopsies de ganglions lymphatiques, la sensibilité et la spécificité combinées du test Xpert MTB/RIF, vérifiées par culture, étaient de 90,4 % (IC à 95 % entre 55,7 % à 98,6 %) (6 études, 68 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de 89,8 % (IC à 95 % entre 71,5 % à 96,8 %) (6 études, 142 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Détection de la résistance à la rifampicine

La sensibilité et la spécificité combinées du test Xpert MTB/RIF étaient de 90,0 % (67,6 % à 97,5 %) (6 études, 20 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et de 98,3 % (87,7 % à 99,8 %) (6 études, 203 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anne-Sophie Odoul et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.