Les bêta-bloquants et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection préservée

Question de la revue

Nous avons étudié les effets des bêta-bloquants (BB), des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et des inhibiteurs de la néprilysine/antagonistes de l’angiotensine (INAA) sur la survie, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la qualité de vie et le taux de potassium chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Contexte

L’insuffisance cardiaque est une affection fréquente qui se produit lorsque la fonction du muscle cardiaque est perturbée et qui est associée à des symptômes d’essoufflement et de fatigue, et à une réduction de la survie. Dans à peu près la moitié des cas dans lesquels il y a une contraction réduite (une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, ICFER), plusieurs traitements sont efficaces pour améliorer la survie et réduire l’hospitalisation. Dans les autres cas où la phase de relaxation est altérée (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, ICFEP), il n’est pas évident que les mêmes traitements médicamenteux soient aussi efficaces pour améliorer les résultats.

Critères de sélection

Nous avons cherché à déterminer si les traitements pour l’ICFER sont également efficaces pour l’ICFEP. Nous avons effectué une recherche exhaustive de tous les essais portant sur les BB, les ARM, les IECA, les ARA ou les INAA (preuves à jour jusqu’au 25 juillet 2017).

Résultats et conclusions

Nous avons inclus 10 études avec 3087 participants randomisés pour les BB, 12 études avec 4408 participants randomisés pour les ARM, 8 études avec 2061 participants randomisés pour les IECA et 8 études avec 8755 participants randomisés pour les ARA. Nous avons combiné les preuves dans une analyse groupée pour chaque classe de médicaments et chaque critère d’évaluation. Les études incluses ne font pas toutes parties de chaque analyse.

Nous avons trouvé que les bêta-bloquants pourraient abaisser la mortalité cardiovasculaire, toutefois la qualité des preuves était faible en raison de la petite taille des essais et de l’incertitude concernant les méthodes utilisées. Pour les ARM, les résultats suggèrent une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et peu ou pas d’effet sur la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes confondues, toutefois les preuves n’étaient que de qualité modérée. Pour les IECA, le traitement n’a probablement que peu ou pas d’effet sur les critères d’évaluation de la mortalité cardiovasculaire, de la mortalité toutes causes confondues et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, toutefois les preuves n’étaient que de qualité modérée. Nous avons trouvé des preuves de qualité élevée pour le traitement par ARA et les résultats suggèrent que ce traitement n’a que peu ou pas d’effet. Aucune étude finalisée n’était disponible pour les INAA. Les traitements par ARM et ARA augmentent le risque d’un taux élevé de potassium dans le sang.

En conclusion, les BB pourraient améliorer les résultats cliniques chez les patients atteints d’ICFEP, toutefois cette conclusion reste incertaine. Il a été montré que les ARM entrainent une légère diminution du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le traitement par IECA n’a probablement pas d’effet, toutefois ce résultat est incertain. Les preuves suggèrent que le traitement par ARA n’a que peu ou pas d’effets bénéfiques chez les personnes atteintes d’ICFEP.

Qualité des preuves

La qualité des preuves allait d’élevée à faible pour l’ensemble des critères d’évaluation et des classes de médicaments étudiés. À l’exception des ARA, il y avait un manque d’essais à grande échelle sur l’ICFEP pour les interventions et les critères d’évaluation testés.

Conclusions des auteurs: 

Il y a des preuves que le traitement par ARM réduit l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, toutefois, les effets sur les critères d’évaluation liés à la mortalité et la qualité de vie restent incertains. Les données disponibles pour les bêta-bloquants, les IECA, les ARA et les INAA sont limitées et il n’est pas évident que ces traitements aient un rôle dans le traitement de l’ICFEP en l’absence d’une indication alternative pour leur utilisation. Cette revue exhaustive met en évidence des lacunes persistantes dans les preuves, qui devraient être comblées grâce à plusieurs essais cliniques de grande envergure en cours.

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Contexte: 

Les bêta-bloquants et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone améliorent la survie et diminuent la morbidité chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque présentant une réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Il existe des incertitudes concernant les effets bénéfiques de ces traitements pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et une revue exhaustive des preuves est nécessaire.

Objectifs: 

Étudier les effets des bêta-bloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, des inhibiteurs de la néprilysine/antagonistes de l’angiotensine et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le 25 juillet 2017, nous avons effectué des recherches sur CENTRAL, MEDLINE, Embase et deux registres d’essais cliniques pour identifier les études admissibles. Nous avons recherché dans les listes bibliographiques des études primaires et les articles de revue pour identifier des études supplémentaires. Il n’y avait aucune restriction concernant la langue ou la date de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés avec une conception en groupes parallèles recrutant des participants adultes atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, définie par une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure à 40 pour cent.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études à inclure et extrait les données. Les critères d’évaluation comprenaient la mortalité cardiovasculaire, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l’hyperkaliémie, la mortalité toutes causes confondues et la qualité de vie. Le risque relatif (RR) et, quand cela était possible, le rapport de risque instantané (RRI) ont été calculés pour les critères d’évaluation dichotomiques. Pour les données continues, la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) ont été calculées. Lorsque cela était nécessaire, nous avons contacté les chercheurs des essais pour obtenir des données manquantes.

Résultats principaux: 

Sur l’ensemble des comparaisons, 37 essais contrôlés randomisés (207 rapports) ont été inclus avec un total de 18 311 participants.

Dix études (3087 participants) portant sur les bêta-bloquants (BB) ont été incluses. Une analyse groupée indiquait une réduction de la mortalité cardiovasculaire (15 % des participants dans le bras d’intervention contre 19 % dans le bras contrôle ; RR = 0,78 ; intervalle de confiance [IC] 95 % 0,62 à 0,99 ; nombre de sujets à traiter [NST] 25 ; 1046 participants ; 3 études). Toutefois, la qualité des preuves était faible et aucun effet sur la mortalité cardiovasculaire n’a été observé lorsque l’analyse était limitée aux études présentant un faible risque de biais (RR 0,81 ; IC à 95 % 0,50 à 1,29 ; 643 participants ; 1 étude). Il n’y avait aucun effet sur la mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou les mesures de la qualité de vie, toutefois, étant donné le peu de données disponibles, ces effets ne sont pas certains.

Douze études (4408 participants) portant sur les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), dont les preuves ont été évaluées comme étant de qualité modérée ont été incluses. Le traitement par ARM réduisait l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (11 % des participants dans le bras d’intervention contre 14 % dans le bras contrôle ; RR = 0,82 ; IC à 95 % 0,69 à 0,98 ; NST 41 ; 3714 participants ; 3 études ; preuve de qualité modérée), toutefois, l’effet sur les mesures de la mortalité cardiovasculaire, de la mortalité toutes causes confondues et de la qualité de vie était faible ou nul. Le traitement par ARM était associé à un risque plus élevé d’hyperkaliémie (16 % des participants dans le groupe d’intervention contre 8 % dans le groupe contrôle ; RR 2,11 ; IC à 95 % 1,77 à 2,51 ; 4291 participants ; 6 études ; preuves de qualité élevée).

Huit études (2061 participants) portant sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), dont les preuves ont été évaluées comme étant globalement de qualité modérée ont été incluses. Les preuves suggéraient que le traitement par IECA n’a probablement que peu ou pas d’effet sur la mortalité cardiovasculaire, la mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la qualité de vie. Les données pour l’effet des IECA sur l’hyperkaliémie étaient seulement disponibles pour une des études incluses.

Huit études (8755 participants) portant sur les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), dont les preuves ont été évaluées comme étant globalement de qualité élevée, ont été incluses. Les preuves suggéraient que le traitement par ARA n’a que peu ou pas d’effet sur la mortalité cardiovasculaire, la mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la qualité de vie. Les ARA étaient associés à une augmentation du risque d’hyperkaliémie (0,9 % des participants dans le groupe d’intervention contre 0,5 % dans le groupe contrôle ; RR = 1,88 ; IC à 95 % 1,07 à 3,33 ; 7148 participants ; 2 études ; preuves de qualité élevée).

Nous avons identifié une seule étude contrôlée par placebo en cours et étudiant l’effet des inhibiteurs de la néprilysine/antagonistes de l’angiotensine (INAA) chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.