Principaux messages
- Aucune stratégie transfusionnelle particulière (méthode d'administration des produits sanguins) ne semble modifier le risque global de décès ou de formation d'un caillot sanguin chez un patient.
- Nous avons trouvé 18 études qui ont testé différentes manières d'administrer des transfusions sanguines. Cette diversité a rendu difficile la combinaison des résultats et signifie que nous n'avons pas de réponses claires à nos questions.
Qu'est-ce qu'une lésion traumatique ?
Une blessure traumatique est un événement soudain et inattendu (par exemple un accident de voiture, un accident d'équitation ou une chute) qui cause un risque physique à une personne. La plupart des lésions traumatiques nécessitent des soins hospitaliers, et les patients sont traités à la fois avant d'arriver à l'hôpital (soins pré-hospitaliers) et une fois qu'ils y sont arrivés.
Pourquoi donne-t-on du sang ou des produits sanguins après une blessure traumatique ?
Après une blessure traumatique, les gens peuvent avoir des saignements importants. Les personnes les plus gravement blessées sont susceptibles d'avoir des saignements abondants, et beaucoup peuvent mourir dans les quelques heures qui suivent la blessure. Un don de sang ou de produits sanguins (transfusion sanguine) précoce peut contribuer à arrêter l'hémorragie et à sauver la vie de la personne.
Qu'est-ce qu'une stratégie transfusionnelle ?
Il existe plusieurs types de produits sanguins, tous fabriqués à partir de dons de sang, qui aident le sang des patients à coaguler plus rapidement. Une stratégie transfusionnelle est un plan qui indique comment les médecins administrent les produits sanguins aux personnes qui saignent beaucoup. Il peut s'agir des types de produits sanguins administrés, de leur nombre, de l'ordre dans lequel ils sont administrés et de l'utilisation éventuelle d'analyses sanguines pour décider de ce qui doit être administré ensuite.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous avons voulu savoir si les différentes manières de donner du sang ou des produits sanguins pour traiter les hémorragies pouvaient réduire le risque de décès ou de caillot sanguin après une blessure.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études médicales connues sous le nom d' « essais contrôlés randomisés », qui fournissent les données les plus probantes sur l'efficacité et la tolérance des traitements médicaux. Dans ce type d'étude, les personnes sont placées dans deux ou plusieurs groupes de traitement de manière aléatoire, afin de s'assurer que les groupes sont similaires et, idéalement, ni les participants à l'étude ni les chercheurs ne savent qui fait partie de quel groupe. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés dans lesquels un groupe de patients recevait une stratégie de transfusion et un autre groupe une stratégie différente. En comparant le nombre de décès et de caillots sanguins entre les groupes, nous avons pu voir si un traitement fonctionnait mieux que l'autre.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 18 études portant sur un total de 5 041 participants adultes. Les adultes ont été définis comme des personnes âgées de 16 ans et plus. Nous avons réparti les études en quatre groupes.
1) Patients traités avant d'arriver à l'hôpital (« préhospitaliers ») - 5 essais
2) Patients traités à l'hôpital avec un produit sanguin - 10 essais
3) Patients traités à l'hôpital avec du sang total - 1 essai
4) Patients traités à l'hôpital avec des produits sanguins sur la base des résultats d'un test de coagulation sanguine - 2 essais
Principaux résultats
Dans l'ensemble, aucune des stratégies de transfusion testées dans les études n'a réduit le risque global de décès, que celui-ci soit mesuré après 24 heures ou après 30 jours. Cependant, nous ne sommes pas très confiants dans les résultats, et des études futures pourraient modifier cette conclusion.
De même, aucune des stratégies de transfusion n'a montré des taux différents de caillots sanguins, mais nous ne sommes pas certains que cela soit exact.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les études que nous avons identifiées étaient très différentes les unes des autres (par exemple dans la manière dont elles mesuraient les résultats), ce qui rendait les conclusions définitives difficile sur la stratégie de transfusion la plus efficace. D'autres recherches sont nécessaires pour répondre pleinement à nos questions sur la meilleure façon de traiter les hémorragies massive après un traumatisme.
Ces données probantes sont-elles mises à jour ?
Nous avons revu tous les essais contrôlés randomisés publiés sur ce sujet jusqu'au 20 novembre 2023. Nous avons également trouvé des informations sur 11 essais qui ont débuté ou qui débuteront bientôt : trois sont axés sur le traitement des patients avant leur arrivée à l'hôpital, quatre sur le traitement des patients à l'hôpital avec des produits sanguins, deux sur le traitement des patients à l'hôpital avec du sang total, et deux sur le traitement des patients à l'hôpital sur la base des résultats des tests de coagulation sanguine. À l'avenir, les résultats de ces études permettront de répondre à nos questions sur les stratégies de transfusion sanguine en cas d'hémorragie massive causée par une lésion traumatique.
Dans l'ensemble, les données probantes d'une différence entre les stratégies de transfusion sanguine pour la mortalité ou les événements thrombo-emboliques étaient faibles, voire inexistantes. Les études couvraient un large éventail d'interventions, et les comparateurs et le soins standards variaient d'un essai à l'autre, ce qui a limité la mise en commun des données. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Les traumatismes sont l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Les études montrent que les hémorragies et les troubles de coagulation induits par les traumatismes sont des composantes réversibles si elles sont identifiées et traitées rapidement. L'absence de consensus sur les définitions et les stratégies de transfusion entrave la transposition de ces données probantes dans la pratique clinique.
Évaluer les bénéfices et les risques des stratégies transfusionnelles dans les 24 heures suivant un traumatisme chez des adultes (16 ans et plus) présentant une hémorragie massive.
CENTRAL, MEDLINE, Embase, cinq autres bases de données et trois registres d'essais ont été interrogés le 20 novembre 2023. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des études incluses afin d'identifier d'éventuelles études supplémentaires.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des adultes (16 ans et plus) recevant des produits sanguins pour la prise en charge d'une hémorragie dans les 24 heures suivant un traumatisme.
Nous avons utilisé la méthodologie Cochrane pour réaliser la revue et avons évalué le niveau de confiance de données probantes à l'aide du système GRADE.
Nous avons inclus 18 ECR avec 5 041 participants.
Comparaison 1 : Stratégies de transfusion pré-hospitalière
Cinq études ont comparé l'utilisation de plasma (plasma frais congelé (PFC) ou plasma lyophilisé) par rapport aux "soins standards".
Nous sommes incertains quant à l'effet du plasma sur la mortalité toutes causes confondues à 24 heures (rapport de risque (RR) 1,05, intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,48 à 2,30 ; 3 études, 279 participants ; données probantes de très faible niveau).
Il n'y a probablement pas de différence entre le plasma et les soins standards sur la mortalité toutes causes à 30 jours (RR 0,95, IC à 95 % 0,78 à 1,17 ; 3 études, 664 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cependant, les résultats d'un ECR en grappe qui n'a pas pu être inclus dans notre méta-analyse suggèrent que le plasma pourrait être associé à un risque plus faible de décès à 30 jours (RR 0,54, IC à 95 % 0,42 à 0,70 ; 1 étude, 481 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il est possible qu'il n'y ait pas de différence entre le plasma et les soins standards sur le nombre total d'événements thrombo-emboliques dans les 30 jours (RR 1,23, IC à 95 % 0,67 à 2,27 ; 4 études, 586 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Comparaison 2 : Stratégies de transfusion intra-hospitalière
Dix études ont évalué cette comparaison, dont sept ont fourni des données exploitables. Les études ont évalué le cryoprécipité (trois études), la transfusion de produits sanguins selon un ratio fixe (trois études), le plasma frais congelé (PFC) (une étude), le plasma lyophilisé (une étude), les concentrés de globules rouges déleucocytés (une étude) et une stratégie transfusionnelle restrictive (une étude).
Mortalité toutes causes confondues à 24 heures
En ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues à 24 heures, il n'y a probablement pas de différence entre :
- cryoprécipité associé à un protocole d'hémorragie massive (PHM) par rapport au PHM seul (RR 0,92, IC à 95 % 0,70 à 1,21 ; 1 étude, 1 577 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ;
- produits sanguins (plasma, plaquettes, globules rouges (GR)) transfusés dans un rapport 1:1:1 par rapport à un rapport 1:1:2 (RR 0,75, IC à 95 % 0,52 à 1,08 ; 1 étude, 680 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Nous ne sommes pas certains de l'effet sur la mortalité toutes causes confondues à 24 heures :
- des produits sanguins (globules rouges, plasma) transfusés dans un rapport 1:1 par rapport à la transfusion en fonction des résultats de la coagulation et de l'hémogramme (rapport de cotes Peto odd-ratios (POR) 0,45, 0,17 à 1,22 ; 1 étude, 434 participants ; données probantes d'un niveau de confiance de très faible) ;
- plasma lyophilisé par rapport au plasma frais congelé (POR 1,04, IC à 95 % 0,06 à 17,23 ; 1 étude, 47 participants ; données probantes d'un niveau de confiance de très faible niveau).
Mortalité toutes causes confondues à 30 jours
En ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues à 30 jours, il n'y a probablement pas de différence entre les produits sanguins (plasma, plaquettes, GR) transfusés dans un rapport 1:1:1 et ceux transfusés dans un rapport 1:1:2 (RR 0,85, IC à 95 % 0,65 à 1,11 ; 1 étude, 680 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence entre les interventions suivantes en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues à 30 jours :
- cryoprécipité plus PHM contre PHM seul (RR 0,77, IC à 95 % 0,33 à 1,78 ; 2 études, 1 572 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ;
- les concentrés de globules rouges déleucocytés par rapport aux globules rouges standard (RR 1,20, IC à 95 % 0,74 à 1,95 ; 1 étude, 55 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible).
Nous ne sommes pas certains de l'effet sur la mortalité toutes causes confondues à 30 jours :
- du plasma lyophilisé par rapport au plasma frais congelé (RR 0,75, IC à 95 % 0,28 à 2,02 ; 1 étude, 47 participants ; données probantes d'un niveau de confiance très faible) ;
- des produits sanguins (plasma, plaquettes, GR) transfusés dans un rapport 1:1:1 versus PHM standard (RR 2.25, IC à 95 % 0.90 à 5.62 ; 1 étude, 69 participants ; données probantes d'un niveau de confiance très faible).
Nombre total d'événements thrombo-emboliques à 30 jours
Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence entre les interventions suivantes en ce qui concerne le nombre total d'événements thrombo-emboliques à 30 jours :
- cryoprécipité plus PHM contre PHM seul (RR 0,55, IC à 95 % 0,08 à 3,72 ; 2 études, 1 645 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et
- produits sanguins (plasma:plaquettes:GR) transfusés dans un rapport 1:1:1 par rapport à un rapport 1:1:2 (RR 1,03, IC à 95 % 0,75 à 1,42 ; 1 étude, 680 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous ne sommes pas certains de l'effet sur le nombre total d'événements thromboemboliques à 30 jours pour :
- produits sanguins (plasma, plaquettes, GR) transfusés dans un rapport 1:1:1 par rapport au PHM standard (ROP 6,83, IC à 95 % 0,68 à 68,35 ; 1 étude, 69 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Comparaison 3 : Sang total par rapport aux produits sanguins individuels
Nous ne sommes pas certains de l'effet du sang total modifié (déleucocyté) par rapport aux produits sanguins (GR,plasma) transfusés dans un rapport 1:1 sur la mortalité toutes causes confondues à 24 heures (RR 1,13, IC à 95% 0,37 à 3,49) ou à 30 jours (RR 1,62, IC à 95 % 0,69 à 3,80) (1 étude, 107 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Comparaison 4 : Stratégie transfusionnelle ciblée basée sur les tests viscoélastiques d'hémostase (VHA) comparée aux tests de coagulation conventionnels (CCT) pour guider la thérapie hémostatique
Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence en termes de mortalité toutes causes confondues à 24 heures entre VHA et CCT (RR 0,85, IC à 95 % 0,54 à 1,35 ; 1 étude, 396 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Nous ne sommes pas certains des effets sur la mortalité toutes causes confondues à 30 jours (RR 0,75, IC à 95 % 0,48 à 1,17 ; 2 études, 506 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Il n'y a probablement pas de différence entre VHA et CCT en ce qui concerne le nombre total d'événements thrombo-emboliques à 30 jours (RR 0,65, IC à 95 % 0,35 à 1,18 ; 1 étude 396 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Augustin Rivoire (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr