Supplémentation en oxygène pour les adultes admis en unité de soins intensifs

Problématique de la revue

Nous avons entrepris d'évaluer si le fait de prodiguer plus d'oxygène supplémentaire donne de meilleurs résultats que prodiguer moins d'oxygène supplémentaire, chez les adultes admis en unité de soins intensifs (USI).

Contexte

Les adultes admis en USI sont gravement malades et courent un risque élevé de mourir. La plupart des adultes admis en USI reçoivent une supplémentation en oxygène, ou oxygénothérapie, et beaucoup sont sous ventilation mécanique. Une maladie grave peut entraîner un manque d'oxygène dans le sang, appelé hypoxémie, qui expose les patients à un risque de faible niveau d'oxygène dans les tissus (hypoxie) et à une défaillance des organes. L'utilisation de sédatifs et de médicaments antidouleur puissants peut également faire ralentir la respiration et donc le niveau d'oxygène.

La pratique de l’administration d’oxygène supplémentaire a été libérale, ce qui peut entraîner un excès d'oxygène, connu sous le nom d'hyperoxie. Malgré le manque de données probantes solides sur son efficacité, la supplémentation en oxygène a été largement recommandée dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques internationales. Cependant, une nouvelle directive recommande de ne pas utiliser de niveaux d'oxygène élevés car certaines études cliniques, mais pas toutes, ont indiqué un lien entre l'hyperoxémie et un risque accru de décès. Le bénéfice potentiel de la supplémentation en oxygène doit être mis en balance avec les effets potentiellement nocifs de l'hyperoxémie.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié 10 essais contrôlés randomisés (études où les participants sont répartis au hasard dans un groupe expérimental ou un groupe témoin) impliquant 1 458 participants jusqu'en décembre 2018. Sept de ces essais (1 285 participants) ont fourni des résultats sur le nombre de décès, d'événements indésirables graves et de lésions pulmonaires au cours des trois mois suivant l'oxygénothérapie en USI. Les lésions pulmonaires ont été mesurées en fonction des participants développant un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou une pneumonie. Cinq essais ont porté sur des adultes admis dans une USI qui s’occupait de patients souffrant d'une série de problèmes de santé graves et un autre sur une USI chirurgicale. Deux essais concernaient des adultes ayant subi un traumatisme crânien ; un essai portait sur des adultes après un arrêt cardiaque et une réanimation ; et un essai portait sur des adultes ayant subi un accident vasculaire cérébral. Dans six essais, tous les participants ont reçu une ventilation mécanique invasive, directement dans les voies respiratoires principales, via un tube. Dans un essai, certains des participants étaient sous ventilation mécanique, tandis que d'autres recevaient une administration d'oxygène non invasive. Trois essais ont porté sur des adultes recevant de l'oxygène en non invasif. Tous les essais ont comparé plus par rapport à moins d'oxygène, en utilisant cependant des niveaux très différents de supplémentation en oxygène. L'oxygénothérapie était administrée pour des durées allant d'une heure à la durée de l'hospitalisation.

Principaux résultats

Nous sommes incertains des effets de niveaux d'oxygène plus élevés car nos conclusions sont basées sur des données probantes de faible qualité. Nous n'avons pas trouvé de preuves d’un effet bénéfique pour un taux d'oxygène supplémentaire plus élevé, par rapport à un taux plus faible, chez les adultes admis en USI. Des niveaux d'oxygène plus élevés pourraient avoir augmenté le risque de décès (4 essais ; 1 135 participants) et d'événements indésirables graves (6 essais ; 1 234 participants). Il n'y a pas de preuve d'une différence sur les lésions pulmonaires, avec l'utilisation d'un supplément d'oxygène plus élevé par rapport à un supplément d'oxygène plus faible, mais les données probantes sont très incertaines (5 essais ; 1 167 participants). Aucun des essais inclus n'a rapporté la qualité de vie, quelque soit le moment, l’infarctus aigu du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral. Un seul essai a signalé une septicémie.

Qualité des données probantes

Le nombre de participants inscrits dans les essais était trop faible pour permettre un jugement définitif sur les conclusions de la revue. Les essais ont varié en fonction du type de maladie des participants, des soins cliniques associés, de la gravité de la maladie, des objectifs de quantité d'oxygène à administrer et de la durée de l'intervention. Deux des essais présentaient un faible risque de biais, hormis sur le manque de mise en insu des participants et du personnel. Dans l'ensemble, tous les essais inclus présentaient un risque élevé de biais.

Conclusions des auteurs: 

Nous sommes très incertains quant aux effets chez les adultes admis en USI, d’une valeur cible supérieure de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle par rapport à une valeur cible inférieure, sur la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves et les lésions pulmonaires, au point dans le temps le plus proche de trois mois, en raison de données probantes de très faible qualité. Nos résultats indiquent que la supplémentation en oxygène avec une valeur cible supérieure de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle par rapport à une valeur cible inférieure, pourrait augmenter la mortalité. Aucun des essais n'a rapporté la proportion de participants présentant un ou plusieurs événements indésirables graves selon les critères de la CIH-BPC, mais nous avons constaté que les essais ont rapporté une augmentation du nombre d'événements indésirables graves pour des valeurs cibles supérieures de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle. Les effets sur la qualité de vie, l'infarctus aigu du myocarde, l'accident vasculaire cérébral et la septicémie sont inconnus en raison de données insuffisantes.

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Contexte: 

Le traitement de base de l'hypoxémie est l'oxygénothérapie, qui est administrée à la grande majorité des adultes admis en unité de soins intensifs (USI). La pratique de l'administration d'oxygène a été libérale, ce qui peut entraîner une hyperoxémie. Certaines études ont indiqué une association entre l'hyperoxémie et la mortalité, tandis que d'autres non. La valeur cible idéale d'oxygène supplémentaire chez les adultes admis en USI est incertaine. Malgré le manque de données probantes solides sur son efficacité, l'administration d'oxygène est largement recommandée dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques internationales. Le bénéfice potentiel de la supplémentation en oxygène doit être mis en balance avec les effets potentiellement nocifs de l'hyperoxémie.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients d'une valeur cible supérieure par rapport à une valeur cible inférieure de fraction inspirée en oxygène ou d'oxygénation artérielle, pour les adultes admis en USI.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié les essais par des recherches électroniques dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL et LILACS. Nous avons recherché des essais en cours ou non publiés dans les registres d'essais cliniques. Nous avons également examiné les listes de référence des études incluses. Nous avons lancé les recherches en décembre 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient une valeur cible supérieure et inférieure de fraction inspirée en oxygène ou d'oxygénation artérielle pour les adultes admis en USI. Nous avons inclus les essais indépendamment du type de publication, du statut de la publication et de la langue.

Nous avons inclus des essais avec une différence entre les groupes d'intervention et le groupe témoin d'au minimum 1 kPa pour la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO2), d'au minimum 10% pour la fraction inspirée en oxygène (FiO2), ou d'au minimum 2% pour la saturation en oxygène de l'hémoglobine circulant dans le sang/saturation pulsée en oxygène (périphérique et non invasive) (SaO2/SpO2).

Nous avons exclu les essais randomisant les participants en hypoxémie (FiO2 inférieure à 0,21, SaO2/SpO2 inférieure à 80 % et PaO2 inférieure à 6 kPa) et en oxygénation hyperbare.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont, de manière indépendante et par paire, examiné les références trouvées par les recherches bibliographiques et en ont extrait les données. Nos critères de jugements principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, la proportion de participants présentant un ou plusieurs événements indésirables graves et la qualité de vie. Aucun des essais n'a rapporté la proportion de participants présentant un ou plusieurs événements indésirables graves selon les critères de la Conférence internationale sur l'harmonisation des bonnes pratiques cliniques (CIH-BPC). Néanmoins, la plupart des essais ont rapporté plusieurs événements indésirables graves. Nous avons donc inclus une analyse de l'effet d’une valeur cible supérieure par rapport à une valeur cible inférieure de fraction inspirée en oxygène ou d'oxygénation artérielle en utilisant la proportion la plus élevée de participants ayant subi un événement indésirable grave dans chaque essai. Nos critères de jugement secondaires ont été les lésions pulmonaires, l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et la septicémie.

Aucun des essais n'a rapporté de lésions pulmonaires comme critère de jugement composite, mais certains essais ont rapporté le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et la pneumonie. Nous avons inclus une analyse de l'effet d’une valeur cible supérieure par rapport à une valeur cible inférieure de fraction inspirée en oxygène ou d'oxygénation artérielle en utilisant la proportion la plus élevée de participants signalés comme souffrant de SDRA ou de pneumonie dans chaque essai. Pour évaluer le risque d'erreurs systématiques, nous avons évalué le risque de biais des essais inclus. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité globale des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 ECR (1 458 participants), dont sept ont rapporté des critères de jugement pertinents pour cette revue (1 285 participants). Tous les essais inclus présentaient globalement un risque élevé de biais, tandis que deux essais présentaient un faible risque de biais pour tous les domaines, à l'exception de la mise en insu des participants et du personnel.

La méta-analyse a indiqué les dommages causés par une valeur cible supérieure de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle par rapport à une valeur cible inférieure, en ce qui concerne la mortalité au point dans le temps le plus proche de trois mois (rapport de risque (RR) 1,18, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,01 à 1,37 ; I2 = 0 % ; 4 essais ; 1 135 participants ; données probantes de très faible qualité). La méta-analyse a indiqué des dommages causés par une valeur cible supérieure de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle par rapport à une valeur cible inférieure, concernant les événements indésirables graves au point dans le temps le plus proche de trois mois (proportion estimée la plus élevée d'événements indésirables graves spécifiques dans chaque essai : RR 1,13, IC à 95 % 1,04 à 1,23 ; I2 = 0 % ; 1 234 participants ; 6 essais ; données probantes de très faible qualité). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car ils sont basés sur des données probantes de très faible qualité.

Aucun des essais inclus n'a rapporté de données sur la qualité de vie à un moment donné.

La méta-analyse n'a pas révélé de preuve d’une différence entre une valeur cible supérieure de fraction inspirée en oxygène ou d’oxygénation artérielle par rapport à une valeur cible inférieure, sur les lésions pulmonaires au point dans le temps le plus proche de trois mois (proportion estimée la plus élevée de lésions pulmonaires : RR 1,03, IC à 95% 0,78 à 1,36 ; I2 = 0 % ; 1 167 participants ; 5 essais ; données probantes de très faible qualité).

Aucun des essais inclus n'a rapporté de données sur l'infarctus aigu du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral, et un seul essai a rapporté des données sur les effets sur la septicémie.

Notes de traduction: 

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