Pansements et agents topiques (gels, pommades et crèmes) pour le traitement des ulcères veineux de jambe

Quel est l’objectif de cette revue ?

Le but de cette revue est de déterminer quels pansements et agents topiques (gels, pommades et crèmes) sont les plus efficaces pour traiter un type de plaie appelé ulcères veineux de jambe. Ce sont des blessures chroniques dans la partie inférieure de la jambe causées par des problèmes de circulation sanguine lorsque le sang remonte par les veines des jambes. Les chercheurs de Cochrane ont trouvé 78 études pertinentes (essais contrôlés randomisés) pour répondre à cette question. Les essais contrôlés randomisés sont des études médicales où les patients sont choisis au hasard pour recevoir différents traitements. Ce type d’essai permet d’obtenir les résultats les plus fiables. Nous avons évalué ces études à l'aide d'une méthode connue sous le nom de méta-analyse en réseau, qui nous a permis de comparer les traitements entre différentes études et de les classer en termes de cicatrisation complète des ulcères.

Messages clés

Nous ne pouvons pas être certains des pansements et agents topiques les plus efficaces pour guérir les ulcères veineux de jambe : il n'y avait pas assez de participants par traitement dans chaque étude et il y avait un risque élevé de biais ; ce qui signifie que plusieurs de ces études ont été menées ou rapportées de telle sorte que nous ne pouvons être certains de la la précisions des résultats. Le principal traitement des ulcères veineux de jambe est le bandage ou bas de compression, et le choix de pansements supplémentaires ou de traitements topiques doit tenir compte des résultats de la revue et de leur incertitude, ainsi que de facteurs tels que les préférences du patient et le coût.

Sur quoi porte la revue ?

Les ulcères veineux de la jambe sont des plaies ouvertes causées par une mauvaise circulation sanguine dans les veines de la jambe inférieure. Une pression plus élevée dans les veines des jambes peut endommager la peau et les tissus environnants et provoquer un ulcère. Les ulcères veineux de jambe peuvent être lents à cicatriser et sont douloureux et coûteux à traiter. Le traitement principal est le pansement de compression ou le bas de compression, mais il est souvent associé à des pansements (par exemple, en mousse ou non adhésifs) et à des crèmes, gels ou pommades topiques. Nous voulions savoir lesquels de ces traitements supplémentaires étaient les plus efficaces dans la guérison des ulcères.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons trouvé 78 études pertinentes par rapport à la question posée, datant de 1985 à 2016. Les études ont porté sur 7 014 participants (la majorité d'entre eux étaient des femmes, et l'âge moyen, lorsqu’il était indiqué, variait de 46 à 81 ans). Notre méta-analyse comprenait 59 études (5156 participants) et comparait 25 traitements différents tels que des pansements hydrocolloïdes et des pansements à l’argent et une variété de crèmes et de gels.

Les pansements à l'argent peuvent potentiellement augmenter la probabilité de cicatrisation de l'ulcère veineux de jambe en comparaison avec les pansements non adhésifs. Cependant, compte tenu du reste des résultats de la méta-analyse, nous ne pouvons nous fier à aucune des conclusions, et le réseau d’études pris dans son ensemble présente des preuves dont la fiabilité est faible. Cela s'explique par le petit nombre de personnes qui ont participé aux études choisies, le petit nombre d'études portant sur chaque traitement et le risque élevé de biais. Nous ne pouvons donc pas être certains des traitements les plus efficaces pour les ulcères de jambe veineux, ni même quels traitements il serait préférable de comparer dans de futurs essais.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché les études publiées jusqu'en mars 2017.

Conclusions des auteurs: 

D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si des pansements ou des agents topiques en particulier améliorent la probabilité de cicatrisation d'ulcères de jambe veineux. Cependant, la méta-analyse en réseau n’indique pas quelles interventions pourraient être incluses dans un essai à grande échelle, principalement en raison de la faible certitude de l'ensemble du réseau et des comparaisons individuelles. Les résultats de cette méta-analyse sont exclusivement axés sur la cicatrisation complète, qui est essentielle aux personnes souffrant d'ulcères de jambe veineux ; les praticiens pourraient toutefois souhaiter tenir compte d'autres critères de jugement pertinents pour le patient et de facteurs comme les préférences du patient ou les coûts.

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Contexte: 

Les ulcères de jambe veineux sont des plaies cutanées ouvertes sur le bas de la jambe qui peuvent être lentes à cicatriser et qui sont à la fois douloureuses et coûteuses. La prévalence ponctuelle des ulcères de jambe veineux ouverts au Royaume-Uni est d'environ 3 cas pour 10 000 personnes, et de nombreuses patients connaissent des épisodes récurrents d'ulcération prolongée. Le traitement de première ligne des ulcères de jambe veineux est le traitement de compression, mais un large éventail de pansements et de traitements topiques sont également utilisés. Cette diversité de traitements rend difficile la prise de décisions fondée sur des données probantes, ce qui exige une vue d'ensemble claire et récente de l'ensemble des données probantes. Cette revue est une méta-analyse en réseau (NMA) qui évalue la probabilité de cicatrisation complète de l'ulcère associée à divers pansements et agents topiques.

Objectifs: 

Évaluer les effets (1) des pansements et (2) des agents topiques pour la cicatrisation des ulcères de jambe veineux dans n'importe quel environnement de soins et classer les traitements en fonction de leur efficacité, en prenant en compte les incertitudes et la qualité des preuves.

La stratégie de recherche documentaire: 

En mars 2017, nous avons fait des recherches dans le Registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; Ovid MEDLINE ; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ; Ovid Embase et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également examiné des listes de références d'études pertinentes ainsi que des revues, des méta-analyses, des lignes directives et des rapports sur les technologies de la santé pour identifier d'autres études. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue, la date de publication ou le contexte de l'étude. Nous avons mis à jour ces recherches en mars 2018 ; par conséquent, plusieurs études sont en attente de classification.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés contrôlés (ECR), publiés ou non, portant sur des adultes atteints d'ulcères de jambe veineux et comparant les effets d'au moins une des interventions suivantes avec toute autre intervention dans le traitement des ulcères de jambe veineux : tout pansement ou tout agent topique appliqué directement sur un ulcère de jambe veineux ouvert et laissé in situ. Nous avons exclu de cette revue les pansements attachés à des dispositifs externes tels que les traitements des plaies par pression négative, les greffes de peau, les facteurs de croissance et autres agents biologiques, les larvothérapies et les traitements comme le laser, la chaleur et les ultrasons. Pour être admissibles, les études devaient rapporter les résultats sur le critère de la cicatrisation complète de la plaie.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont procédé indépendamment à la sélection des études, à l'évaluation du « risque de biais » et à l'extraction des données. Nous avons réalisé cette NMA en utilisant des méthodes de méta-régression fréquentistes sur le critère d'efficacité, à savoir la probabilité d'une cicatrisation complète. Nous avons supposé que les effets du traitement étaient semblables au sein des différentes classes de pansements (p. ex. hydrocolloïde, mousse). Nous présentons des estimations de l'effet avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les traitements individuels en mettant l'accent sur les comparaisons avec les classes de pansements largement utilisées, et nous présentons les probabilités de classement pour chaque intervention (probabilité d'être le meilleur traitement, le deuxième meilleur, etc.). Nous avons évalué la certitude (qualité) de l'ensemble des données probantes à l'aide de GRADE pour chaque comparaison en réseau et pour le réseau dans son ensemble.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 78 ECR (7014 participants) dans cette revue. Parmi celles-ci, 59 études (5156 participants, 25 interventions différentes) ont été incluses dans la NMA ; il en a résulté 40 contrastes directs qui ont menés à 300 contrastes avec traitements mixtes.

Le degré de certitude des preuves des études prises dans leur ensemble étaient faibles. Ce jugement était fondé sur le manque de données dans le réseau, ce qui a entraîné des imprécisions, et sur le risque généralement élevé de biais dans les études incluses. Les analyses de sensibilité ont également démontré une instabilité dans des aspects clés du réseau d’études et les résultats concernant l'analyse de sensibilité étendue sont rapportés. Les données à l’appui des contrastes individuels ont été principalement considérées comme ayant un degré de certitude faible ou très faible.

L'incertitude a persisté lorsque les résultats ont été examinés en classant les traitements en fonction de leur la probabilité d’être les plus efficaces pour la cicatrisation des ulcères, de nombreux traitements ayant des probabilités similaires et faibles d'être le meilleur traitement. Les deux traitements les mieux classés avaient chacun plus de 50 % de chances d'être les meilleurs (sucralfate et pansements à l’argent). Toutefois, les données sur le sucralfate proviennent d'une petite étude, ce qui signifie que ce résultat doit être interprété avec prudence. En examinant les données sur l'argent et le sucralfate par rapport aux classes de pansements largement utilisées, certaines preuves suggèrent que les pansements à l’argent peuvent potentiellement augmenter la probabilité de cicatrisation de l'ulcère de jambe veineux, comparativement aux pansements non adhésifs : RR 2,43, IC à 95 % 1,58 à 3,74 (preuve de certitude modérée dans le contexte d'un réseau à faible certitude). Pour toutes les autres combinaisons de ces cinq interventions, il n'était pas clair si l'intervention augmentait la probabilité de cicatrisation ; dans chaque cas, il s'agissait de preuves de certitude faible ou très faible en raison d'une ou plusieurs imprécisions, risques de biais ou incohérence.

Notes de traduction: 

Post-édition : Anaïs Tanzé - Révision : Paul Peyré (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.