Médicaments pour la prévention de caillots après une hémorragie dans le cerveau

Question de la revue

Quelles sont l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés pour prévenir les caillots (traitements antithrombotiques) à la fois dans les premiers stades et à long terme chez les personnes ayant eu une hémorragie à l'intérieur du cerveau (hémorragie intracérébrale) ?

Contexte

Les personnes atteintes d'un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau (également connue sous le nom d'hémorragie intracérébrale : HIC) sont plus susceptibles de développer des caillots dans leurs vaisseaux sanguins en raison de l'immobilité (dans les premiers stades) et en raison d'autres problèmes médicaux (à long terme). Les caillots sanguins présents dans les poumons, le cerveau ou d'autres organes peuvent entraîner une maladie grave ou un décès. Les médicaments qui préviennent les caillots (également connus sous le nom de « médicaments antithrombotiques ») pourraient être utiles pour arrêter la formation de caillots chez les personnes atteintes d'HIC. Cependant, ces médicaments peuvent également entraîner de graves complications hémorragiques.

Caractéristiques de l'étude

À partir de recherches exhaustives réalisées le 8 mars 2017, nous avons identifié deux essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents, lesquels sont les tests de traitement les plus justes. Ces deux essais incluaient 121 participants, et comparaient des médicaments qui fluidifient le sang ou « anticoagulants » (héparine dans un essai et énoxaparine dans l'autre) administrés par des injections sous la peau, par rapport à l'absence de médicament anticoagulant peu de temps après une HIC.

Principaux résultats

Le critère de jugement principal de cette revue était le risque combiné de plusieurs événements présentant des résultats cliniques importants (tels qu'une autre hémorragie intracérébrale, un AVC ischémique ou un décès de cause cardiovasculaire). Nous n'avons pas été en mesure de calculer ce critère de jugement pour les études incluses. Aucun des ECR n'a indiqué de récupération de l'indépendance ou des capacités mentales. Un ECR impliquant 46 participants a indiqué un taux de létalité associé au traitement antithrombotique à court terme, et n'a pas trouvé d'effet statistiquement significatif. Quant aux conséquences des traitements qui ont pu être analysées, les estimations du risque étaient imprécises et incertaines. Par conséquent, les bénéfices et les effets délétères potentiels des médicaments antithrombotiques peu de temps après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau restent indéterminés. De nouveaux ECR de haute qualité examinant l'utilisation de traitement antithrombotique après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une HIC semblent justifiés et sont nécessaires.

Qualité des preuves

La qualité globale des preuves était faible. Cela est dû à la manière dont les essais inclus ont été réalisés et documentés, ainsi qu'au faible nombre de participants, qui pourrait ne pas avoir été suffisant pour détecter de petites différences entre les groupes à traitement antithrombotique et sans traitement antithrombotique.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas suffisamment de preuves issues d'ECR pour recommander ou déconseiller l'utilisation de traitement antithrombotique après une HIC. Des ECR comparant l'initialisation versus la dispense de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants après une HIC semblent justifiés et sont nécessaires dans la pratique clinique.

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Contexte: 

Les survivants d'un AVC dû à une hémorragie intracérébrale (HIC) présentent un risque de thromboembolie. Les traitements antithrombotiques (antiplaquettaires ou anticoagulants) pourraient réduire le risque de thromboembolie après une HIC, mais ils peuvent augmenter les risques d'hémorragie.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité globale et l'innocuité des médicaments antithrombotiques pour les personnes atteintes d'HIC.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (24 mars 2017). Nous avons également consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL : la Bibliothèque Cochrane 2017, numéro 3), MEDLINE Ovid (de 1948 à mars 2017), Embase Ovid (de 1980 à mars 2017) et les registres d'essais cliniques en ligne (8 mars 2017). Nous avons également passé au crible les références bibliographiques des essais inclus pour obtenir des études supplémentaires et potentiellement pertinentes.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur tout traitement antithrombotique après une HIC.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données. Nous avons converti les estimations catégoriques de l'effet au risque relatif (RR) ou au rapport des cotes (RC), selon le cas. Nous avons divisé nos analyses en traitement à court et à long terme, et utilisé la modélisation à effets fixes pour les méta-analyses. Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué les ECR inclus en termes de risques de biais et nous avons créé un tableau « Résumé des résultats » en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus deux ECR avec un total de 121 participants. Les deux ECR traitaient de l'anticoagulation parentérale à court terme peu après une HIC : un essai portait sur l'héparine et l'autre sur l'énoxaparine. Le risque de biais dans les ECR inclus était généralement faible ou incertain, à l'exception de la mise en aveugle des participants et du personnel, ce qui n'a pas été effectué. Les ECR inclus n'ont pas rendu compte de notre principal critère de jugement choisi (un critère de jugement composite de tous les événements vasculaires graves, notamment AVC ischémique, infarctus du myocarde, autre événement ischémique majeur, HIC, hémorragie extracérébrale majeure et décès d'origine vasculaire). L'anticoagulation parentérale n'a pas entraîné de différence statistiquement significative en termes de létalité (RR 1,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,38 à 4,07 dans un ECR impliquant 46 participants, preuves de faible qualité), d'HIC ou d'hémorragie extracérébrale majeure (aucun événement détecté dans un ECR impliquant 75 participants, preuves de faible qualité), d'augmentation de l'HIC (RR 1,64, IC à 95 % 0,51 à 5,29 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité), de thrombose veineuse profonde (RR 0,99, IC à 95 % 0,49 à 1,96 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité) ou d'événements ischémiques majeurs (RR 0,54, IC à 95 % 0,23 à 1,28 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Barbara Fowler et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.