La fermeture primaire (points de suture immédiats) par rapport à la fermeture retardée (points de suture différés) ou à l’absence de fermeture (pas de points de suture) pour les plaies traumatiques dues à une morsure de mammifère

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue était de déterminer si les plaies dues à des morsures d'animaux guérissent mieux lorsqu'elles sont fermées immédiatement par des points de suture (fermeture primaire), ou lorsque les plaies sont laissées ouvertes pour guérir pendant une courte période avant d'être suturées (fermeture retardée) ou pas du tout fermées (absence de fermeture). Nous voulions savoir quelles plaies guérissaient le plus rapidement et si la méthode de fermeture avait une incidence sur la probabilité d'infection de la plaie, l'aspect de la cicatrice, la durée d'hospitalisation des patients et les effets secondaires plus graves tels que le décès. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes (essais contrôlés randomisés) pour répondre à cette question. Les essais contrôlés randomisés sont des études médicales où les sujets sont choisis au hasard pour recevoir des traitements différents. Ce type d'essai fournit les données probantes les plus fiables en matière de santé. Nous avons trouvé quatre études pertinentes.

Principaux messages

Toutes les études que nous avons identifiées concernent les morsures de chiens. En ce qui concerne l'infection de la plaie, nous ne pouvons pas être certains s'il vaut mieux fermer les plaies dues à une morsure de chien immédiatement, ou attendre un certain temps avant de les suturer, ou encore les laisser sans points de suture. Il y avait peu de différence dans l'apparence de la plaie due à une morsure. La plupart des données probantes que nous avons trouvées étaient d’un faible niveau de confiance en raison de la taille des études et des méthodes utilisées.

Qu'étudie cette revue ?

Les plaies dues aux morsures de mammifère tels que les chiens, les chats et les singes sont un problème courant dans le monde entier. Dans les pays développés, de nombreuses plaies dues à des morsures sont causées par des animaux domestiques. Dans les pays à faible revenu, les morsures peuvent également être causées par des animaux sauvages. Les chiens sont généralement responsables de la majorité des morsures. Les plaies dues à des morsures présentent un risque élevé d'infection, car les microbes sont transmis dans la plaie depuis la bouche de l'animal. Dans les pays à revenu faible, ces infections de plaies peuvent entraîner de graves complications et, dans certains cas, la mort.

Les premières priorités lors du traitement d'une morsure d'animal sont d'arrêter le flux de sang de la plaie, de soulager la douleur et de prévenir l'infection. Cela peut inclure une vaccination appropriée contre le tétanos et la rage. Il est souvent recommandé de ne pas suturer immédiatement les plaies dues à des morsures si l'on soupçonne une infection, car la fermeture d'une plaie infectée pourrait retarder la guérison et être potentiellement fatale.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

En juillet 2019, nous avons recherché des essais contrôlés randomisés comparant la fermeture primaire par rapport à la fermeture retardée ou l'absence de fermeture pour les plaies dues à des morsures de mammifère. Nous avons trouvé quatre études pertinentes sur les morsures de chiens. Elles ont été réalisées au Royaume-Uni, en Grèce et en Chine. Aucune autre étude sur les morsures de mammifère n'a été identifiée. Trois des études que nous avons incluses comparaient la fermeture primaire avec des sutures (points de suture immédiats) à l'absence de fermeture pour les plais dues à une morsure de chien. Une étude a comparé la fermeture primaire à la fermeture retardée pour les morsures de chien. Les personnes participant aux études ont été suivies, lorsque cela était précisé, de 14 jours à trois mois. Dans l'ensemble, les participants des deux sexes et de toutes les tranches d'âge étaient représentés.

Nous ne sommes pas certains que la fermeture primaire des plaies dues à des morsures de chien augmente la proportion de plaies exemptes d'infection par rapport à l'absence de fermeture (données probantes d’un niveau de confiance très faible provenant de deux études incluant un total de 782 personnes) et par rapport à une fermeture retardée (données probantes d’un niveau de confiance très faible provenant d'une étude incluant un total de 120 personnes). Il y a peu de différence dans l'apparence des plaies dues à la morsure de chien lorsque la fermeture primaire est comparée à l'absence de fermeture (données probantes d’un niveau de confiance modéré provenant d'une étude avec un total de 182 participants). Aucune des études incluses n'a fait état de la proportion de plaies guéries, de la durée de la cicatrisation, de la durée de l’hospitalisation ou des effets indésirables. Les études incluses ne comptaient qu’un faible nombre de participants, et les personnes qui ont évalué les critères de jugement savaient quel traitement avait été administré. Ces deux éléments expliquent que les résultats ne soient pas fiables.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études publiées jusqu'en juillet 2019.

Conclusions des auteurs: 

Toutes les études que nous avons identifiées concernaient les morsures de chiens. Il n'y a pas de données probantes d’un niveau de confiance élevé pour étayer ou récuser les recommandations existantes concernant la fermeture primaire suite aux morsures de chien. Les avantages et les risques potentiels de la fermeture primaire par rapport à la fermeture retardée ou à l'absence de fermeture pour les morsures de mammifères restent incertains, et des essais cliniques plus solides sont nécessaires.

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Contexte: 

Les morsures de mammifères sont un motif fréquent de consultation dans les services d'urgence et les services de soins primaires du monde entier. L’Organisation mondiale de la Santé recommande de temporiser la suture d’une plaie due à une morsure ; toutefois, la pertinence de cette recommandation n’a pas été évaluée par une revue systématique.

Objectifs: 

Évaluer les effets d’une fermeture primaire par rapport à une fermeture retardée ou à l’absence de fermeture des plaies dues à des morsures de mammifères.

Stratégie de recherche documentaire: 

En juillet 2019, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Ovid Medline (y compris les références en cours via In-Process & Non-Indexed Citations), Ovid Embase et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais cliniques pour trouver des études en cours et non publiées, ainsi que dans les références bibliographiques des études pertinentes incluses dans notre revue, mais aussi dans des revues, des méta-analyses et des rapports sur les technologies de la santé pour identifier des études supplémentaires. Aucune restriction n’a été appliquée concernant la langue, la date de publication ou le cadre de l'étude.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés qui comparaient la fermeture primaire à la fermeture retardée ou à l'absence de fermeture pour les plaies traumatiques dues à une morsure de mammifère.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné, de manière indépendante, tous les titres, résumés et publications en texte intégral, appliqué les critères d'inclusion et extrait les données. Lorsque c’était adapté, nous avons regroupé certaines données en utilisant un modèle à effets aléatoires. Nous avons utilisé l'outil Cochrane « risque de biais » et évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé trois essais (878 participants au total) comparant la fermeture primaire à l'absence de fermeture pour les morsures de chien, et un essai (120 participants) comparant la fermeture primaire à la fermeture retardée. Aucune autre étude sur les morsures de mammifère n'a été identifiée. Ces essais avaient été réalisés au Royaume-Uni (un essai), en Grèce (un essai) et en Chine (deux essais). Dans l'ensemble, les participants des deux sexes et de toutes les tranches d'âge étaient représentés.

Il n’est pas certain que la fermeture primaire permette d’augmenter la proportion de plaies non infectées par rapport à l’absence de fermeture, car le niveau de confiance des données probantes pour ce critère de jugement était jugé très faible (risque relatif [RR] 1,01 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % compris entre 0,97 et 1,05 ; 2 études, 782 participants ; I2 = 0 %). Nous avons abaissé d’un degré le niveau de confiance des données probantes en raison d’un risque élevé de biais, et de deux degrés à cause de leur imprécision. Il n’existe pas de différence cliniquement importante concernant l’aspect (apparence physique/esthétique acceptable) des plaies dues à une morsure de chien lorsqu’on compare la fermeture primaire à l’absence de fermeture (différence moyenne [DM] -1,31 ; IC à 95 % compris entre -2,03 et -0,59 ; une étude, 182 participants). Le niveau de confiance des données probantes pour ce critère de jugement a été jugé modéré (nous avons abaissé notre évaluation d’un degré pour cause d’imprécision).

Il n’est pas certain que la fermeture primaire permette d’augmenter la proportion de plaies dues à des morsures de chien qui ne sont pas infectées par rapport à une fermeture retardée, car les données probantes pour ce critère de jugement étaient jugées très faibles (RR 0,98 ; IC à 95 % compris entre 0,90 et 1,07 ; 1 étude, 120 participants ; I2 = 0 %). Nous avons abaissé d’un degré le niveau de confiance des données probantes en raison d’un risque élevé de biais, et de deux degrés à cause de leur imprécision.

Aucun des quatre essais cliniques ne rapportait les effets indésirables tels que le décès ou la rage, mais il est dans tous les cas peu probable que ces essais aient eu une portée suffisamment conséquente pour avoir une puissance statistique satisfaisante et donc fournir des estimations précises à cet égard. Des critères de jugement importants, tels que le temps nécessaire à une cicatrisation complète, la proportion de plaies ayant cicatrisé et la durée du séjour à l’hôpital, n’ont pas été évalués.

Notes de traduction: 

Post-édition : Annalea D’Agata & Chloé Marie (M2 ESIT, Université Sorbonne Nouvelle)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.