Médicaments pour traiter le delirium chez les patients adultes en phase critique

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes provenant d'essais contrôlés randomisés sur les effets bénéfiques et l’innocuité de tous les médicaments sur ordonnance utilisés pour traiter les patients adultes en phase critique atteints de delirium dans les unités de soins intensifs (USI) des hôpitaux.

Contexte

Le delirium est généralement associé à une opération chirurgicale, une infection ou une maladie grave. Il est vécu comme un nouveau symptôme, généralement une incapacité à court terme à penser de manière claire. Les patients atteints de delirium alternent entre des périodes de réflexion claire et des périodes d'agitation et/ou de grande somnolence et de confusion. Le manque de sommeil, la douleur, un environnement bruyant, la contrainte physique et l'utilisation de sédatifs et d'analgésiques puissants sont quelques-uns des facteurs qui y contribuent. Le delirium affecte à la fois l'état de santé immédiat et à plus long terme des patients en phase critique, car il peut augmenter la durée pendant laquelle un appareil respiratoire est nécessaire, le temps passé en soins intensifs et à l'hôpital, et les risques d'affaiblissement fonctionnel et de décès. Les chances d'obtenir un mauvais résultat en cas de delirium sont accrues chez les patients fragiles et ceux d'âge avancé qui présentent déjà des difficultés cognitives. Il est fréquent que les patients atteints de delirium en soins intensifs reçoivent des médicaments pour aider à traiter des symptômes tels que l'agitation.

Caractéristiques des études

Cette revue est à jour jusqu'au 21 mars 2019. Nous avons trouvé 14 études contrôlées randomisées qui ont recruté un total de 1 844 participants adultes. Six classes différentes de médicaments ont été testées. Il s'agissait de médicaments antipsychotiques utilisés comme tranquillisants dans dix études ; de la dexmédétomidine, un agoniste alpha2 sédatif dans trois études ; des statines qui réduisent le cholestérol dans deux études ; des opioïdes dans le cadre du traitement de la douleur dans une étude ; des antagonistes de la sérotonine pour les nausées et les vomissements dans une étude ; et des inhibiteurs de la cholinestérase, qui sont des médicaments pour la maladie d'Alzheimer, dans une étude. Dix études ont comparé le médicament à un placebo - un médicament inactif également connu sous le nom de pilule de sucre ; quatre études ont comparé différents médicaments. Onze études comptant 1 153 participants ont rapporté le critère de jugement principal de cette revue - la durée du delirium.

Résultats principaux

Lorsque les classes de médicaments ont été directement comparées au placebo, seul l'agoniste alpha2 dexmédétomidine s'est avéré réduire la durée du delirium, et l'inhibiteur de la cholinestérase rivastigmine a prolongé la durée du delirium. Chacun de ces résultats est basé sur les conclusions d'une seule petite étude. Les autres médicaments, comparés au placebo, n'ont pas modifié la durée du delirium. Les auteurs de la revue ont utilisé la méthode statistique de la méta-analyse en réseau pour comparer les six différentes classes de médicaments. La dexmédétomidine a été classée comme la plus efficace pour réduire la durée du delirium, suivie par les antipsychotiques atypiques. Cependant, la méta-analyse en réseau sur la durée du delirium n'a pas permis d'exclure la possibilité qu'il n'y ait pas de différence entre les six classes de médicaments et le placebo. En utilisant cette méthode, nous n'avons pas constaté qu'une quelconque drogue améliorait la durée du coma, la durée du séjour, les résultats cognitifs à long terme ou la mort. L'agoniste alpha2 dexmédétomidine a permis de réduire le temps passé avec un appareil respiratoire. Les événements indésirables n'ont souvent pas été rapportés dans ces essais ou étaient rares lorsqu'ils l'étaient. Une analyse des événements signalés a montré que les événements étaient similaires à ceux signalés avec le placebo. Nous avons trouvé dix études en cours et six études en attente de classification qui, une fois publiées et évaluées, pourraient modifier les conclusions de cette revue.

Qualité des données probantes

La plupart des études incluses étaient de petite taille mais de bonne conception. Neuf des 14 études ont été considérées comme présentant un faible risque de biais.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons identifié des essais de qualité variable qui ont examiné six classes différentes de médicaments pour le traitement du delirium chez les adultes malades en phase critique. Nous avons trouvé des données probantes sur le fait que l'agoniste alpha2 dexmédétomidine pourrait raccourcir la durée du delirium, bien que ce petit effet (comparé au placebo) ait été observé dans des analyses par paires basées sur une seule étude et n'ait pas été vu dans les résultats de la MAR. Les agonistes alpha2 se sont également classés au premier rang pour la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en USI, tandis que la rivastigmine, inhibiteur de la CHE, a été associée à un séjour plus long en USI. Nous n'avons pas trouvé de données probantes sur une différence entre le placebo et toute autre drogue en termes de jours sans delirium et sans coma, de jours avec coma, d'utilisation de la contrainte physique, de la durée du séjour, de résultats cognitifs à long terme ou de mortalité. Aucune étude n'a fait état de récidive du delirium, de résolution des symptômes ou de qualité de vie. Les dix études en cours et les six études en attente de classification que nous avons identifiées, une fois publiées et évaluées, pourraient modifier les conclusions de cette revue.

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Contexte: 

Bien que le delirium soit généralement une déficience cognitive aiguë réversible, sa présence est associée à un effet catastrophique sur les résultats à court et à long terme des patients en phase critique. Les progrès réalisés dans la compréhension de l'impact négatif du delirium sur les résultats des patients ont conduit à des essais évaluant de multiples interventions pharmacologiques. Cependant, une incertitude considérable entoure les effets bénéfiques relatifs et l’innocuité des interventions pharmacologiques disponibles pour cette population.

Objectifs: 

Objectif principal

1. Évaluer les effets des interventions pharmacologiques pour le traitement du delirium sur la durée du delirium chez les adultes malades en phase critique avec un risque élevé de delirium confirmé ou documenté

Objectifs secondaires

Pour évaluer ce qui suit :

1. les effets des interventions pharmacologiques sur les jours sans delirium et sans coma ; les jours avec coma ; la récidive du delirium ; la durée de la ventilation mécanique ; la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital ; la mortalité ; et les résultats à long terme (par exemple, cognitifs ; disposition à la sortie ; qualité de vie liée à la santé) ; et

2. l’innocuité de ces traitements pour les patients adultes en phase critique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté les bases de données suivantes depuis leur création jusqu'au 21 mars 2019 : Ovid MEDLINE®, Ovid MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Embase Classic+Embase, et PsycINFO en utilisant la plateforme Ovid. Nous avons également effectué des recherches dans la bibliothèque Cochrane sur Wiley, dans le registre prospectif international des revues systématiques (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), dans le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et dans Web of Science. Nous avons effectué une recherche de la littérature grise dans des bases de données et des sites web pertinents en utilisant les ressources listées dans Grey Matters, développé par l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Nous avons également consulté les registres d’essais et les résumés de réunions annuelles des sociétés scientifiques de soins intensifs et de lutte contre le delirium.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR), y compris des essais quasi-randomisés, de tout médicament pharmacologique pour le traitement du delirium chez les adultes malades en phase critique. L'intervention médicamenteuse devait être comparée à un autre traitement médicamenteux actif, à un placebo ou à une intervention non pharmacologique (par exemple, la mobilisation). Nous n'avons appliqué aucune restriction en termes de classe de médicament, de dose, de voie d'administration ou de durée du delirium ou d'exposition au médicament. Nous avons défini les patients en phase critique comme étant ceux traités dans une unité de soins intensifs de n'importe quelle spécialité (par exemple, les brûlés, cardiologie, médecine, chirurgie, traumatisme) ou dans une unité de dépendance élevée (en anglais : high-dependency unit).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, identifié des études à partir des résultats de la recherche ; quatre auteurs de la revue (en paires) ont effectué l'extraction des données et ont évalué le risque de biais de manière indépendante. Nous avons effectué une synthèse des données par le biais de méta-analyse par paires et de méta-analyse en réseau (MAR). Notre structure de réseau hypothétique a été conçue pour être analysée au niveau des classes de médicaments et illustre un diagramme de réseau de "nœuds" (c'est-à-dire les classes de médicaments) et de "lignes" (c'est-à-dire les comparaisons entre différentes classes de médicaments à partir d'essais existants), décrivant ainsi un réseau de traitement de toutes les comparaisons possibles entre les classes de médicaments. Nous avons évalué la qualité de l'ensemble des données probantes comme étant très faible, faible, modérée ou élevée, selon GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons examiné 7 674 citations, dont 14 essais avec 1 844 participants ont répondu à nos critères d'inclusion. Dix ECR ont été contrôlés par placebo, et quatre ont fait état de comparaisons entre différents médicaments. Les médicaments examinés dans ces essais étaient les suivants : antipsychotiques (n = 10), agonistes alpha2 (n = 3 ; tous de la dexmédétomidine), statines (n = 2), opioïdes (n = 1 ; morphine), antagonistes de la sérotonine (n = 1 ; ondansétron) et inhibiteurs de la cholinestérase (CHE) (n = 1 ; rivastigmine). Un seul de ces essais a systématiquement utilisé des interventions non pharmacologiques dont on sait qu'elles améliorent les résultats pour les patients, tant dans le groupe d'intervention que dans le groupe témoin.

Onze études (n = 1 153 participants) ont contribué à l'analyse du critère de jugement principal. Les résultats de la MAR ont montré que l'intervention présentant le plus petit rapport de moyennes (en anglais : ratio of means, RoM) (c'est-à-dire la préférée) par rapport au placebo était la dexmédétomidine, un agoniste alpha2 (0,58 ; intervalle crédible (ICr) à 95% 0,26 à 1,27 ; surface sous la courbe cumulée de classement (SUCRA) 0,895 ; données probantes de qualité modérée). Par ordre décroissant de valeurs SUCRA (du meilleur au pire), les meilleures interventions suivantes étaient les antipsychotiques atypiques (RoM 0,80, ICr à 95% 0,50 à 1,11 ; SUCRA 0,738 ; données probantes de qualité modérée), les opioïdes (RoM 0.88, ICr à 95% 0,37 à 2,01 ; SUCRA 0,578 ; données probantes de très faible qualité), et les antipsychotiques typiques (RoM 0,96, ICr à 95% 0,64 à 1,36 ; SUCRA 0,468 ; données probantes de qualité élevée).

Les MAR des multiples critères de jugement secondaires ont révélé que seul l'agoniste alpha2 dexmédétomidine était associé à une durée plus courte de ventilation mécanique (RoM 0,55, ICr à 95 % 0,34 à 0,89 ; données probantes de qualité modérée), et que l'inhibiteur de la CHE rivastigmine était associé à un séjour plus long en USI (RoM 2,19, ICr à 95 % 1,47 à 3,27 ; données probantes de qualité modérée). Les effets indésirables n'ont souvent pas été signalés dans ces essais ou, lorsqu'ils l'ont été, ils étaient rares ; l'analyse par paires de l'allongement de l'intervalle QTc dans sept études n'a pas montré de différences significatives entre les antipsychotiques, l'ondansétron, la dexmédétomidine et le placebo.

Notes de traduction: 

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