治疗危重病人谵妄的药物

系统综述问题

我们回顾了来自在重症监护病房(ICUs)治疗危重症成人谵妄患者的所有处方药的疗效和安全性的随机对照试验的证据。

研究背景

谵妄通常与外科手术、感染或危重疾病相关。这是一种新出现的,通常是短期无法清晰思考的症状。谵妄患者在清醒思考和激动及/或极度嗜睡和神志不清之间来回转换。部分影响因素有:睡眠不足、疼痛、嘈杂的环境、物理约束、镇静剂和强镇痛药的使用。谵妄会影响危重病人的近期和远期健康结局,因为它会增加呼吸机的使用时间、在ICU和医院中的时间,提高功能衰弱和死亡的风险。虚弱的病人和那些年事已高并且已经出现认知困难的病人,谵妄的不良结局的几率会增加。精神错乱的重症监护病房病人经常被给予药物帮助治疗躁动等症状。

研究特征

本综述截至2019年3月21日。我们找到14项随机对照研究,共招募了1844名成年受试者。六种不同类别的药物接受了检测。以下是十项研究中用作镇静剂的抗精神病药物:镇静剂α2受体激动剂右旋美托咪定,在三项研究中使用;在两项研究中使用了降低胆固醇的他汀类药物;阿片类药物作为疼痛管理的一部分,在一项研究中使用;血清素拮抗剂治疗恶心和呕吐,在一项研究中使用;胆碱酯酶抑制剂作为治疗阿尔茨海默氏症的药物,在一项研究中使用。十项研究比较了药物与安慰剂——一种非活性药物,又称糖丸;其余四项研究比较了不同的药物。1153名受试者参与的11项研究报告了本综述的主要结局——谵妄持续时间。

主要发现

当药物类与安慰剂直接比较时,仅发现α2受体激动剂右旋美托咪定可缩短谵妄的持续时间,而胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀可延长谵妄的持续时间。这些结果中的每一个都基于一项小型研究的结局。其他药物与安慰剂相比没有改变谵妄的持续时间。本综述作者采用网状meta分析的统计方法对六种不同类别的药物进行了比较。右旋美托咪定在减少谵妄持续时间方面最为有效,其次是非典型抗精神病药物。然而,对谵妄持续时间的网络meta分析未能排除所有六种药物与安慰剂无差异的可能性。使用这种方法,我们没有发现任何药物可以改善昏迷持续时间、停留时间、长期认知结果或死亡。α2受体激动剂右旋美托咪定缩短了呼吸机的使用时间。这些试验中往往没有不良事件的报道,或很少报告。对已报告的事件的分析表明,事件与安慰剂组报告的事件相似。我们发现10项正在进行的研究和6项等待分类的研究,一旦他们被发表和评价,可能会改变本综述的结论。

证据质量

多数研究规模较小,但设计良好。在14项研究中,有9项被认为具有低风险偏倚。

作者结论: 

我们鉴定了不同质量的试验,这些试验检验了六种不同类别的用于治疗危重成人谵妄的药物。我们发现,α2激动剂右美托咪定可以缩短谵妄持续时间,尽管这种小作用(与安慰剂相比)在基于单一研究的成对分析中可见,而在NMA结果中未见。α2激动剂在机械通气持续时间和ICU停留时间方面优于其他,而CHE抑制剂卡巴拉汀有可能延长ICU住院时间。我们没有发现任何证据表明安慰剂与任何药物在无谵妄和不昏迷天数、昏迷天数、物理约束使用、住院时间、长期认知结果或死亡率方面存在差异。没有研究报告复发,症状的解决,或生活质量。我们认为10项正在进行的研究和6项等待分类的研究一旦发表和被评价,可能会改变本综述的结论。

阅读摘要全文
研究背景: 

虽然谵妄通常是一种典型的急性可逆认知障碍,但它的存在对危重病人的短期和长期预后具有破坏性影响。我们提升了对于谵妄患者预后结局的负面影响的理解,促使了试验评价多种药理干预。然而,对于这一人群而言,现有药理学干预的相对益处和安全性存在着相当大的不确定性。

研究目的: 

主要研究目的

1.评价药物干预治疗谵妄对确诊或有记录的高危谵妄的危重病人谵妄持续时间的影响。

次要研究目标

评价以下:

1. 药物干预对无谵妄和无昏迷天数的影响;昏迷天数;谵妄复发;机械通气时间;重症监护病房(ICU)和住院的时长;死亡率;长期结果(如认知;放电处理;健康相关生活质量);以及

2. 这类治疗对危重成人患者的安全性。

检索策略: 

我们检索了以下数据库,从其创建日期到2019年3月21日:使用Ovid平台的Ovid MEDLINE®、Ovid MEDLINE® In-Process和其他非索引引用、Embase Classic+Embase和PsycINFO。我们还在Wiley上检索了Cochrane图书馆、国际前瞻性系统综述登记(Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO)(http://www.crd.york.ac.uk/ero/)、护理和相关健康文献的累积索引(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL)和科学网(Web of Science)。我们使用加拿大卫生药物和技术署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH)开发的出版者(Grey Matters)中列出的资源对相关数据库和网站进行了出版文献搜索。我们还检索了年度科学重症监护和谵妄协会登记的会议试验和摘要。

纳入排除标准: 

我们寻找治疗危重症成人谵妄的任何药理学(药物)的随机对照试验(RCTs),包括类随机对照试验。药物干预将与另一种活性药物治疗、安慰剂或非药物干预(例如动员)进行比较。在药物种类、剂量、给药途径、谵妄或药物暴露的持续时间方面,我们没有任何限制。我们将危重病人定义为在ICU接受任何专科(如烧伤、心脏、医疗、外科、创伤)治疗或高度依赖病房的患者。

资料收集与分析: 

两位综述作者从检索结果中独立确定研究;四位综述作者(成对)分别进行了资料提取和偏倚风险评价。我们通过配对meta分析和网状meta分析(NMA)进行数据综合。我们假设的网状结构被设计成在药物类水平上进行分析,并说明了"节点"(即药物类)和"边缘"的网络图(即现有试验中不同药物类别之间的比较),从而描述了药物类之间所有可能比较的治疗网络。我们根据GRADE评价了证据的质量,为非常低、低、中或高。

主要结果: 

我们筛选了7674条引文,其中有14项试验,1844名受试者符合我们的纳入标准。10项随机对照试验是安慰剂对照的,4项报告了比较不同的药物。在这些试验中检验的药物是:抗精神病药物(n=10)、α2受体激动剂(n=3;均用右旋美托咪定)、他汀类药物(n=2)、阿片类药物(n=1;吗啡)、血清素拮抗剂(n=1;昂丹司琼)和胆碱酶(CHE)抑制剂(n=1;卡巴拉汀)。在这些试验中,只有一项从头到尾使用非药理学干预措施,并且已知这些干预措施可改善干预组和对照组患者的预后情况。

11项研究(n=1153名受试者)有助于分析主要结局。NMA的结果表明,与安慰剂相比,最小比数(RoM)(即最优)的干预是α2激动剂右旋美托咪定(RoM=0.58, 95% CI [0.26, 1.27];曲面下累积排名曲线(SUCRA)=0.895;中等质量证据)。根据SUCRA值(最佳到最差)的降序,下一个最佳干预措施是非典型抗精神病药物(RoM=0.80, 95% CI [0.50, 1.11];SUCRA=0.738;中等质量证据),阿片类药物(RoM=0.88, 95% CI [0.37, 2.01];SUCRA=0.578;极低质量证据)和典型的抗精神病药物(RoM=0.96, 95% CI [0.64, 1.36];SUCRA=0.468;高质量证据)。

多种次要结局的NMA显示,只有α2激动剂右旋美托咪定与较短的机械通气持续时间有关(RoM=0.55, 95% CI [0.34, 0.89];中等质量证据),而CHE抑制剂卡巴拉汀与ICU停留时间较长(RoM=2.19, 95% CI [1.47, 3.27];中等质量证据)相关。这些试验中往往未报告不良事件,或者在报告时很少报告;七项研究中QTc延长的成对分析没有显示抗精神病药物、昂司丹琼、右旋美托咪定和安慰剂之间存在显著差异。

翻译备注: 

译者:李晶磊(北京中医药大学志愿者),审校:朱思佳、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月10日

Tools
Information
Share/Save