Introduction d'une solution saline dans l'utérus (amnioinfusion) pour réduire les complications liées à l'infection du liquide et du sac amniotique (chorioamnionite)

De quoi est-il question ?

La chrioamnionite est une infection du liquide et du sac entourant le bébé dans l'utérus. Elle est généralement prise en charge avec des antibiotiques et en procédant à l'accouchement. Une autre méthode suggérée consiste à infuser une solution saline dans l'utérus, soit par une aiguille passant par l'abdomen de la mère (amnioinfusion transabdominale), soit par un cathéter passant par le vagin de la mère (transcervicale). La théorie est que cela pourrait avoir un effet bénéfique de rinçage ou de dilution sur les organismes infectants.

Pourquoi est-ce important ?

La chorioamnionite peut entraîner de graves complications telles que l'infection du bébé ou de la mère. Toute méthode de traitement supplémentaire efficace serait utile.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons cherché des preuves le 6 juillet 2016 et n'avons trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé (qui a rapporté des données sur un total de 34 femmes). Des données étaient disponibles pour 17 femmes qui ont reçu une amnioinfusion transcervicale et 17 femmes qui n'en ont pas reçu. Toutes les femmes ont reçu du paracétamol et des antibiotiques et elles ont également reçu un type spécial de cathéter inséré dans le col de l'utérus pour mesurer les informations sur leurs contractions (c'est-à-dire la fréquence des contractions, leur durée et leur intensité).

L'essai a été considéré comme présentant un risque élevé de biais dans l'ensemble, en raison du petit nombre de participantes, de l'incohérence des rapports et du manque d'informations sur l'aveugle. Compte tenu de la petite taille de l'échantillon, la puissance statistique pour montrer des différences entre les deux groupes était faible. Ainsi, on n'a pas montré de différence pour les principaux critères de la revue : infection de l'utérus de la mère après la naissance(données probantes de faible qualité) ; infection du bébé (données probantes de faible qualité) ; césarienne (données probantes de faible qualité) ; durée du traitement antibiotique ; ni durée du séjour à l'hôpital. La température de la mère à l'accouchement, qui n'était pas un critère de jugement prédéfini pour notre revue, était inférieure de 0,38 °C chez les femmes ayant reçu une amnioinfusion (avec une fourchette probable de 0,74 à 0,02 plus basse). Le critère de jugement décès ou maladie grave du bébé n'était pas rapporté. L’étude n’a pas non plus précisé le nombre de bébés ayant un faible score d'Apgar après la naissance (un faible score d'Apgar pourrait indiquer que le bébé a besoin de soins médicaux). De même, la majorité des autres critères de jugement énumérés dans cette revue n'ont pas été rapportés par l'étude incluse.

Nous n'avons identifié aucune étude portant sur l'introduction de la solution par l'abdomen de la mère (voie transabdominale).

Qu’est-ce que cela signifie?

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour soutenir l'utilisation de l'amnioinfusion pour la chorioamnionite dans la pratique clinique. Nous suggérons que la baisse de température observée a pu être due en partie à un effet de refroidissement direct du liquide perfusé, et que des recherches plus approfondies sont justifiées pour déterminer si un tel effet de refroidissement peut être bénéfique pour le bébé.

D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires dans ce domaine. Les futurs essais devraient comparer l'amnioinfusion transabdominale ou transcervicale avec l'absence d'amnioinfusion pour les femmes souffrant d’une infection du liquide et du sac amniotique (chorioamnionite) et faire état des critères de jugement importants énumérés dans cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour évaluer pleinement l'efficacité de l'utilisation de l'amnioinfusion transcervicale pour la chorioamnionite et pour évaluer la tolérance de cette intervention ou la satisfaction des femmes. Nous n'avons identifié aucun essai utilisant l'amnioinfusion transabdominale. Les données probantes de cette revue ne peuvent ni soutenir ni réfuter l'utilisation de l'amnioinfusion transcervicale en dehors des essais cliniques. Nous avons inclus dans cette revue une petite étude qui a fait état d'un nombre limité de critères de jugement d'intérêt. Les chiffres inclus dans cette revue sont trop faibles pour permettre une évaluation pertinente des critères de jugement fondamentaux, lorsqu'ils sont communiqués. Pour les critères de jugement que nous avons évalués à l'aide de la méthode GRADE (endométrite post-partum, infection néonatale et césarienne), nous avons déclassé la qualité des données probantes à faible - les décisions de déclassement étant fondées sur les petits nombres et un manque d'information sur l'aveugle. L'étude incluse n'a pas rendu compte de l'autre critère de jugement principal de cette revue (mortalité ou morbidité grave périnatale).

La réduction de la pyrexie, bien qu'elle ne soit pas un critère de jugement préétabli de cette revue, pourrait être pertinente en termes d'effets bénéfiques pour le fœtus, avec une exposition réduite à la chaleur. Nous postulons que la réduction de température constatée pourrait être due à un effet de refroidissement direct de l'amnioinfusion avec un liquide à température ambiante, plutôt qu'à une réduction de l'infection. Des essais de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer et étendre les conclusions de l’essai examiné ici. Il devrait s'agir d'essais contrôlés randomisés avec comme participantes des femmes souffrant de chorioamnionite ; comme interventions, l'amnioinfusion ; comme comparaisons, l’absence d’amnioinfusion ; comme critères de jugement, des critères maternels et périnataux, y compris des mesures neurodéveloppementales.

Il est justifié de poursuivre les recherches afin de déterminer les effets bénéfiques ou les risques éventuels de l'amnioinfusion pour la chorioamnionite, et d'étudier les effets bénéfiques éventuels de la réduction de la température chez les fœtus considérés à risque de dommages neurologiques. La recherche doit inclure des essais randomisés examinant l'amnioinfusion transcervicale ou transabdominale par rapport à l'absence de perfusion pour la chorioamnionite et examiner les critères de jugement énumérés dans les méthodes de cette revue.

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Contexte: 

La chorioamnionite est une des principales causes de morbidité et de mortalité périnatales. L'amnioinfusion vise à réduire les effets indésirables de la chorioamnionite par dilution des organismes infectieux ou par un effet anti-microbien du liquide perfusé.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de déterminer l'effet de l'amnioinfusion sur la chorioamnionite clinique et subclinique, le bien-être du fœtus, les caractéristiques du rythme cardiaque du fœtus et la morbidité et la mortalité périnatales et maternelles.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (6 juillet 2016), dans PubMed, sur le site ClinicalTrials.gov, dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) (6 juillet 2016) et dans les bibliographies des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés (ECR) sur l'amnioinfusion (groupe de traitement) par rapport à l'absence d'amnioinfusion chez les femmes atteintes de chorioamnionite.

Nous aurions également envisagé d’intégrer des essais comparant l'amnioinfusion à un simulacre d’amnioinfusion, ou différents types ou volumes de liquide d'amnioinfusion, mais nous n’en avons pas trouvé.

Les ECR en grappes et les quasi-ECR étaient éligibles à l'inclusion mais aucun n'a été identifié. Nous avons identifié une étude publiée sous forme de résumé mais elle ne contenait pas de données numériques et a donc été exclue. Les études utilisant un plan croisé ne sont pas appropriées et n'étaient donc pas éligibles pour être incluses dans cette revue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les études potentiellement à inclure et ont évalué la qualité des essais. Les deux auteurs de revue ont extrait les données et vérifié leur exactitude de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un petit essai (avec les données de 34 participantes) comparant l'amnioinfusion transcervicale à l'absence d'amnioinfusion. L'essai a été considéré comme présentant un risque élevé de biais dans l'ensemble, en raison du petit nombre de participantes, de l'incohérence des rapports et du manque d'informations sur l'aveugle. La méta-analyse n'a pas été possible. L'amnioinfusion transcervicale a été réalisée avec une solution saline à température ambiante à raison de 10 ml par minute pendant 60 minutes, puis de 3 ml par minute jusqu'à l'expulsion, et comparée à l’absence d’amnioinfusion. Toutes les femmes ont reçu un cathéter de pression intra-utérin, de l'acétaminophène et des antibiotiques (ampicilline ou, si elles recevaient une prophylaxie contre les streptocoques bêta du groupe B, pénicilline et gentamycine). Nous n'avons identifié aucun essai utilisant l'amnioinfusion transabdominale.

Par rapport à l'absence d'amnioinfusion, l'amnioinfusion transcervicale n'a pas eu d'effet clair sur l'incidence de l'endométrite post-partum (risque relatif (RR) 1,50, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,29 à 7,87 ; risque absolu 176/1000 (IC à 95% 34 à 96) contre 118/1000 ; données probantes de faible qualité). Il n'y avait pas non plus d'effet clair sur l’incidence d’infection néonatale (RR 3,00, IC à 95 % 0,13 à 68,84 ; risque absolu 0/1000 (IC à 95 % 0 à 0) contre 0/1000 ; données probantes de faible qualité). Le critère de jugement de la mort ou morbidité grave périnatale (comme l'encéphalopathie néonatale, l'hémorragie intraventriculaire, l'admission en soins intensifs/surveillance continue) n'a pas été rapporté par l'essai inclus.

En ce qui concerne les critères de jugement secondaires de cette revue, le taux de césariennes était le même dans les deux groupes (RR 1,00, IC à 95 % 0,35 à 2,83 ; risque absolu 294/1000 (IC à 95 % 103 à 832) contre 294/1000 ; données probantes de faible qualité). Il n'y a pas eu de différence nette dans la durée du traitement antibiotique de la mère entre le groupe avec amnioinfusion et le groupe témoin sans amnioinfusion (différence moyenne (DM) 16 heures, IC à 95 % -1,75 à 33,75) ; ni dans la durée de l'hospitalisation (DM 3 heures, IC à 95 % -15,49 à 21,49). L'étude n'a rapporté aucune information sur le nombre de bébés ayant un faible score d'Apgar cinq minutes après la naissance.

Les femmes du groupe amnioinfusion avaient une température plus basse à l'accouchement que les femmes du groupe témoin (DM -0,38 °C, IC à 95 % -0,74 à -0,02), mais ce critère de jugement n'était pas spécifié au préalable dans le protocole de cette revue.

La majorité des critères de jugement secondaires de cette revue n'ont pas été rapportés par l'étude incluse.

Notes de traduction: 

Post-édition : Noémie David - Révision : Marie Hubert (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.