La lésion de la muqueuse de l'utérus pour améliorer le taux de grossesse chez les couples ayant des rapports sexuels ou recevant du sperme dans l'utérus

Problématique de la revue

Évaluer l'effet et le degré de douleur d'une blessure intentionnelle mineure de la muqueuse de l'utérus (endomètre) sur les chances d'avoir un bébé chez les femmes qui essaient de concevoir par des rapports sexuels ou par l'introduction de sperme dans l'utérus (insémination intra-utérine (IIU)).

Contexte

Pour les femmes qui subissent une fécondation in vitro (FIV), il a été suggéré que les chances de grossesse sont augmentées en blessant intentionnellement l'endomètre de façon mineure. Cette blessure peut être réalisée en effectuant une petite biopsie de l'endomètre à l'aide d'un petit dispositif en plastique souple, tel qu'une pipelle, et constitue une procédure gynécologique courante et sûre. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, cette procédure est connue pour provoquer un certain degré d'inconfort/douleur, et elle nécessite un examen pelvien supplémentaire. L'efficacité de cette procédure chez les femmes qui ne subissent pas de FIV, comme les femmes ou les couples qui tentent de concevoir par des rapports sexuels ou par une IIU, reste incertaine.

Caractéristiques des études

Vingt-trois essais contrôlés randomisés, incluant un total de 4035 femmes, ont répondu aux critères d'inclusion de cette revue. La plupart des femmes présentaient un type d'infertilité inexpliquée, ce qui signifie qu'après avoir effectué tous les tests de routine, il n'y avait pas d'explication évidente à la raison pour laquelle le couple n'attendait pas encore d’enfant. Les principaux critères d’évaluation de la revue étaient la naissance vivante/la poursuite de la grossesse (grossesse de plus de 12 semaines) et la douleur ressentie pendant la procédure. Les données probantes sont à jour au 21 mai 2020.

Principaux résultats

Un seul essai comparant une lésion endométriale intentionnelle à l'absence de lésion ou à une procédure placebo était bien conçu et a été inclus dans l'analyse. Cette étude n'a pas fourni suffisamment de données probantes pour montrer s'il existe une différence dans les chances de naissance vivante; la qualité des données probantes était faible. Les données probantes suggèrent que si l'on considère que les chances de naissance vivante sans intervention/avec une procédure placebo sont de 34 %, alors les chances en cas de lésion de l'endomètre seraient de 27 % à 55 %.

Six études ont indiqué si les femmes avaient ressenti des douleurs pendant l'intervention et ont le plus souvent rapporté de douleurs légères à modérées.

Un essai a évalué l'hystéroscopie (une procédure permettant de regarder à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'une caméra) avec lésion endométriale intentionnelle par rapport à l'hystéroscopie seule. Il n'y avait pas assez de données probantes pour montrer s'il y a une différence dans les chances de poursuivre une grossesse. Les données probantes suggèrent que si la probabilité de poursuivre une grossesse avec une hystéroscopie seule est de 10 %, alors la probabilité avec une hystéroscopie avec lésion de l'endomètre serait de 7 à 24 %. La naissance vivante et la douleur pendant la procédure n'ont pas été étudiées.

Quatre essais ont comparé les lésions endométriales effectuées dans le cycle précédant l'IIU à de telles lésions effectuées dans le même cycle que l'IIU. La naissance vivante/la poursuite grossesse ou la douleur pendant la procédure n'ont pas été étudiées.

Un essai a comparé la lésion de l'endomètre effectuée au début de la première moitié du cycle menstruel (jour 2 à 4) à la lésion de l'endomètre effectuée à la fin de la première moitié du cycle menstruel (jour 7 à 9), toutes deux dans le même cycle que l'IIU. La naissance vivante/la poursuite de la grossesse n'ont pas été rapportées. Cet essai étudie une douleur évaluée par une échelle visuelle de zéro à dix, où 0 correspond à une absence de douleur et 10 à une douleur insupportable, et a montré que le score de douleur était en moyenne inférieur de 0,17 point après une lésion de l'endomètre au début de la première moitié du cycle menstruel par rapport à une telle lésion à la fin de la première moitié du cycle menstruel.

Qualité des données probantes

L'incertitude demeure quant à savoir si la procédure de lésion de l'endomètre augmente ou non la probabilité d'avoir un bébé. En outre, aucune conclusion n'a pu être tirée quant à l'influence du moment de la lésion endométriale sur la probabilité d'avoir un bébé. La qualité des données probantes a été évaluée comme étant faible à très faible. La raison en est que les études incluses dans cette revue n'étaient pas très bien conçues et n'ont pas recruté un nombre suffisant de femmes pour fournir des résultats significatifs. Cela signifie que les résultats doivent être traités avec prudence et que d'autres études sont nécessaires pour confirmer les conclusions. Les données actuelles sont insuffisantes pour justifier l'utilisation routinière des lésions endométriales chez les femmes qui subissent une IIU ou qui tentent de concevoir par des rapports sexuels.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes sont insuffisantes pour montrer s'il y a une différence en matière de naissance vivante/poursuite de la grossesse entre une lésion de l'endomètre et l'absence d'intervention/une procédure placebo chez les femmes subissant une insémination intra-utérine (IIU) ou tentant de concevoir par des rapports sexuels. Les résultats regroupés doivent être interprétés avec prudence, car les données probantes étaient de qualité faible à très faible en raison du risque élevé de biais présent dans la plupart des études incluses et d'un niveau de précision globalement faible. En outre, les études portant sur l'effet du moment de la lésion de l'endomètre n'ont pas rapporté le critère de jugement de naissance vivante/poursuite de la grossesse; aucune conclusion n'a donc pu être tirée pour ce critère de jugement. D'autres ECR bien menés, recrutant un grand nombre de participantes et minimisant les biais, sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats. Les données actuelles sont insuffisantes pour justifier l'utilisation routinière des lésions endométriales chez les femmes qui subissent une IIU ou qui tentent de concevoir par des rapports sexuels.

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Contexte: 

La lésion endométriale intentionnelle est proposée comme technique pour améliorer la probabilité de grossesse chez les femmes ayant recours à des techniques de reproduction assistée (TRA) telles que la fécondation in vitro (FIV). La lésion de l'endomètre est souvent réalisée par une biopsie à la pipelle et constitue une procédure gynécologique courante dont la sécurité est établie. Cependant, elle entraîne un degré modéré d'inconfort/douleur et nécessite un examen pelvien supplémentaire. L'efficacité de cette procédure en dehors des TRA, chez les femmes ou les couples qui tentent de concevoir par des rapports sexuels ou par une insémination intra-utérine (IIU), reste incertaine.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité des lésions endométriales intentionnelles pratiquées chez les femmes ou les couples infertiles qui tentent de concevoir par des rapports sexuels ou par une insémination intra-utérine (IIU).

Stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches ont été menées dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, ISI Web of Knowledge et dans les registres d'essais cliniques depuis leur création jusqu'au 21 mai 2020, ainsi que dans les résumés de conférence et les références bibliographiques des revues pertinentes et des études incluses.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient tout type de lésion endométriale intentionnelle chez les femmes prévoyant de subir une IIU ou tentant de concevoir spontanément (avec ou sans stimulation ovarienne (SO)) par rapport à l'absence d'intervention, à une intervention sans lésion ou à une lésion endométriale intentionnelle effectuée à un moment différent ou à un degré plus élevé/plus faible.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane. Les critères de jugement principaux étaient la naissance vivante/la poursuite de la grossesse et la douleur ressentie pendant la procédure. En raison du risque élevé de biais associé à de nombreuses études, les premières analyses de tous les critères de jugement de la revue ont été limités aux études à faible risque de biais. Une analyse de sensibilité incluant toutes les études a ensuite été réalisée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 23 ECR (4035 femmes). La plupart de ces études portaient sur des femmes présentant une infertilité inexpliquée.

Lésion endométriale intentionnelle par rapport à l'absence d'intervention ou à une procédure placebo

La première analyse a été limitée aux études présentant un faible risque de biais, ce qui n'a laissé qu'une seule étude incluse. Nous ne sommes pas certains que les lésions de l'endomètre aient un effet sur la probabilité de naissance vivante, car une seule étude est incluse dans l'analyse et l'intervalle de confiance est large (risque relatif (RR) 1,11, intervalle de confiance à (IC) 95% 0,78 à 1,59 ; 1 ECR, 210 participantes). Les données probantes suggèrent que si l'on considère que les chances de naissance vivante sans intervention/procédure placebo sont de 34 %, alors les chances en cas de lésion de l'endomètre seraient de 27 % à 55 %. Lorsque toutes les études ont été incluses dans l'analyse de sensibilité, nous n'étions pas certains que les lésions endométriales améliorent la naissance vivante/la poursuite de la grossesse, car les données probantes étaient de très faible qualité (RR 1,71, IC à 95 % 1,32 à 2,21 ; 8 ECR, 1522 participantes ; I² = 16 %). Les données probantes suggèrent que si l'on considère que la probabilité d'une naissance vivante ou d'une grossesse continue sans intervention ou avec une procédure placebo est de 13 %, alors la probabilité avec une lésion de l'endomètre serait de 17 % à 28 %.

Une synthèse narrative réalisée pour l'autre critère de jugement principal, à savoir la douleur pendant l'intervention, a inclus des études mesurant la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) de zéro à dix ou classant la douleur comme légère/modérée/sévère, et a montré que le plus souvent une douleur légère à modérée était rapportée (6 ECR, 911 participantes ; données probantes de très faible qualité).

Degré plus élevé ou faible de lésion endométriale intentionnelle

Les données sont insuffisantes pour montrer s'il existe une différence dans les taux de poursuite de la grossesse (RR 1,29, IC à 95 % 0,71 à 2,35 ; 1 ECR, 332 participantes ; données probantes de faible qualité) entre l'hystéroscopie avec lésion de l'endomètre et l'hystéroscopie seule. Les données probantes suggèrent que si la probabilité de poursuivre une grossesse avec une hystéroscopie seule est de 10 %, alors la probabilité avec une hystéroscopie avec lésion de l'endomètre serait de 7 à 24 %.

Cette étude n'a pas rapporté les critères de jugement principaux de la naissance vivante et de la douleur pendant la procédure.

Moment de la lésion endométriale intentionnelle

Quatre essais ont comparé l’effet de la lésion endométriale effectuée dans le cycle précédant l'IIU à celle effectuée dans le même cycle que l'IIU. Aucune de ces études n'a rapporté les critères de jugement principaux concernant la naissance vivante/la poursuite de la grossesse et la douleur pendant la procédure.

Une étude a comparé les lésions de l'endomètre dans la phase folliculaire précoce (PFP ; jour 2 à 4) aux lésions de l'endomètre dans la phase folliculaire tardive (PFT ; jour 7 à 9), toutes deux dans le même cycle que l'IIU. Le critère de jugement principal de naissance vivante/poursuite concernant la grossesse n'a pas été rapporté, mais l'étude a rapporté l'autre critère de jugement principal concernant la douleur pendant la procédure évaluée par une EVA de zéro à dix. Le score moyen de douleur était de 3,67 (écart-type (ET) 0,7) lorsque la lésion de l'endomètre était effectuée dans le PFP et de 3,84 (ET 0,96) lorsque la lésion de l'endomètre était effectuée dans la PFT. La différence moyenne était de -0,17, ce qui suggère qu'en moyenne, les femmes subissant une lésion de l'endomètre durant la PFP ont obtenu un score inférieur de 0,17 point sur l'EVA par rapport aux femmes subissant une lésion de l'endomètre durant la PFT (IC à 95 % : -0,48 à 0,14 ; 1 ECR, 110 participantes ; données probantes de très faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Elise Viodé et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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