损伤子宫内膜以提高性交或将精子植入子宫的夫妇的怀孕率

系统综述问题

评价故意对子宫内膜(lining of the womb/endometrium)造成轻微伤害的效果及疼痛程度对于试图通过性交或将精子植入子宫内受孕(宫内人工授精(intrauterine insemination, IUI))的妇女怀孕概率的影响。

研究背景

对于进行体外受精 (in vitro fertilisation, IVF) 的女性,有研究建议故意轻微伤害其子宫内膜以增加怀孕的概率。这种损伤可以通过使用小型柔性塑料装置(如输液管)在子宫内膜进行小型活检来完成,这是一种常见且安全的妇科手术。然而,从日常的临床实践来看,该手术会引起一定程度的不适/疼痛,并且需要额外的盆腔检查。该手术对未进行IVF的女性(例如试图通过性交或IUI受孕的女性或夫妇)的有效性尚不清楚。

研究特征

23项随机对照试验,共包括4035名符合本综述纳入标准的女性。其中大多数女性都患某种不孕症,称为不明原因不孕症,这意味着在完成所有的常规检查之后,这类夫妇至今仍无法怀孕的原因尚无明确解释。本综述的主要结局是活产/持续妊娠(妊娠超过12周)和手术过程中经历疼痛。证据检索截至2020年5月21日。

主要结果

只有一项比较故意伤害子宫内膜与无损伤/安慰剂程序的试验设计良好并被纳入分析。这项研究没有提供足够的证据表明活产率是否存在差异;证据质量低。有证据表明,如果假设无干预/安慰剂手术组的活产率为34%,那么子宫内膜损伤组的概率将为27%到55%。

六项研究报告了女性在手术过程中是否经历了疼痛,并且报告最多的是轻度至中度疼痛。

一项试验将宫腔镜检查(一种使用相机观察子宫内部的检查方法)伴随故意伤害子宫内膜与单独的宫腔镜检查进行了比较。尚无足够的证据表明持续妊娠的概率是否存在差异。有证据表明,如果仅进行宫腔镜检查,持续妊娠的概率为10%,那么伴随子宫内膜损伤的宫腔镜检查妊娠概率为7%至24%。未报告手术过程中的活产和疼痛。

四项试验比较了在IUI之前的周期中进行的子宫内膜损伤与在同IUI相同的周期中进行的此类损伤。未报告活产/持续妊娠或手术过程中的疼痛。

一项试验比较了月经周期前半段早期(第2至4天)进行的子宫内膜损伤与月经周期前半段晚期(第7天至第9天)进行的子宫内膜损伤,二者均与IUI处于同一周期。未报告活产/持续妊娠。该研究报告了通过0到10级视觉量表评价的疼痛,其中0级表示无痛,10表示无法忍受的疼痛,并表明相比于月经周期前半段晚期,月经周期前半段早期子宫内膜损伤后的疼痛评分平均降低0.17分。

证据质量

子宫内膜损伤手术是否会增加怀孕的可能性仍无法确定。此外,无法得出关于子宫内膜损伤时间是否会影响怀孕概率的结论。证据质量评价为低到极低。其原因是本综述中包含的试验设计不够完善,并且没有纳入足够多的女性以提供有意义的结果。这意味着必须谨慎对待结果,并仍需进一步的研究来证实结果。目前的证据不足以支持在进行IUI或试图通过性交受孕的女性中常规使用子宫内膜损伤手术。

作者结论: 

证据不足以表明在接受IUI或试图通过性交受孕的妇女中,子宫内膜损伤与不干预/假手术之间的活产/持续妊娠是否存在差异。应谨慎解释汇总结果,因为大多数纳入研究中存在高偏倚风险且总体精确度水平低,因此证据质量为低至极低。此外,调查子宫内膜损伤时间影响的研究没有报告活产/持续妊娠的结局;因此,无法对这一结局得出任何结论。仍需进一步开展良好的RCT,招募大量参与者并尽量减少偏倚风险,以确认或拒绝这些发现。目前的证据不足以支持在进行IUI或试图通过性交受孕的女性中常规使用子宫内膜损伤手术。

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研究背景: 

故意伤害子宫内膜得到提议作为一种提高接受辅助生殖技术(assisted reproductive technologies, ART)(例如体外受精(in vitro fertilisation, IVF))的妇女怀孕概率的技术。通常通过输液管活检实现子宫内膜损伤,这是一种常见的妇科手术,具有公认的安全性。然而,它会引起一定程度的不适/疼痛,需要额外的盆腔检查。如不使用ART,该手术对于试图通过性交或宫内人工授精(intrauterine insemination, IUI)受孕的女性或夫妇的有效性尚不清楚。

研究目的: 

为评价在不孕妇女或试图通过性交或宫内人工授精(IUI)受孕的夫妇中故意造成子宫内膜损伤的有效性和安全性。

检索策略: 

本研究检索了截至2020年5月21日的Cochrane妇科和生育组专业注册库(Cochrane Gynecology and Fertility Group Specialized Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL、LILACS、ISI Web of Knowledge和临床试验注册库,以及相关综述及纳入研究的会议摘要和参考文献列表。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(randomised controlled trials, RCT),这些试验评价了与不干预、模拟干预或在不同的时间或以更高/更低的程度进行故意伤害子宫内膜相比,计划接受IUI或尝试自然受孕(有或没有卵巢刺激(ovarian stimulation, OS))的女性的任何类型的故意伤害子宫内膜。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。主要结果是活产/持续妊娠和手术过程中经历的疼痛。由于许多研究存在高偏倚风险,故对于所有综述结局的主要分析仅限于低偏倚风险的研究。然后对所有研究进行敏感性分析。

主要结果: 

我们纳入了23项RCT(4035名女性)。这些研究中的大多数包括患不明原因不孕症的女性。

故意伤害子宫内膜与无干预或假手术

主要分析仅限于低偏倚风险的研究,因此仅包括一项研究。我们不确定子宫内膜损伤是否对活产概率有影响,因为分析中只包括一项研究并且置信区间很宽(风险比(risk ratio, RR)=1.11,95%置信区间(confidence interval, CI)[0.78, 1.59];1项RCT,210名受试者)。有证据表明,如果假设无干预/假手术组的活产率为34%,那么子宫内膜损伤组的概率将为27%到55%。当敏感性分析纳入所有研究时,我们不确定子宫内膜损伤是否会改善活产/持续妊娠,因为证据质量极低(RR=1.71,95%CI [1.32, 2.21];8项RCT,1522名受试者;I²=16%)。有证据表明,如果假设无干预/假手术组的活产/持续妊娠的概率为13%,那么子宫内膜损伤的概率将为17%到28%。

对手术期间疼痛的其他主要结果进行的叙述性综合包括以0到10级视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 测量疼痛或将疼痛分级为轻度/中度/重度的研究,并表明最常见的是轻度至中度疼痛报告(6项RCT,911名受试者;极低质量证据)。

较高程度与较低程度的故意伤害子宫内膜

证据不足以表明伴随子宫内膜损伤的宫腔镜检查与单独的宫腔镜检查的持续妊娠率是否存在差异(RR=1.29,95%CI [0.71, 2.35];1项RCT,332名受试者;低质量证据)。有证据表明,如果仅进行宫腔镜检查,持续妊娠的概率为10%,那么伴随子宫内膜损伤的宫腔镜检查妊娠概率为7%至24%。

该研究未报告活产和手术过程中疼痛的主要结局。

故意伤害子宫内膜的时间

四项试验比较了在IUI之前的周期中进行的子宫内膜损伤与在同IUI相同的周期中进行的此类损伤。这些研究均未报告活产/持续妊娠和手术过程中的疼痛的主要结局。

一项研究比较了早期卵泡期(EFP;第2天至第4天)的子宫内膜损伤与晚期卵泡期(LFP;第7天至第9天)的子宫内膜损伤,两者都与IUI处于同一周期。未报告活产/持续妊娠的主要结局,但该研究报告了由0到10VAS评价的手术过程中疼痛的其他主要结局。在EFP进行子宫内膜损伤时,平均疼痛评分为3.67(标准差(standard deviation, SD)=0.7),在LFP进行子宫内膜损伤时,平均疼痛评分为3.84(SD=0.96)。平均差异为-0.17,表明与LFP经历子宫内膜损伤的女性相比,EFP经历子宫内膜损伤的女性由VAS得出的评分平均低0.17分(95%CI [-0.48, 0.14];1项RCT,110名受试者;极低质量证据)。

翻译笔记: 

译者:李智(北京中医药大学人文学院翻译硕士),审校:徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2022年1月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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