Lesión al revestimiento del útero para mejorar las tasas de embarazo en las parejas después del coito o de la colocación de esperma en el útero

Pregunta de la revisión

Evaluar el efecto y el grado de dolor cuando se produce una pequeña lesión intencionada en el revestimiento del útero (endometrio), con respecto a la posibilidad de tener un recién nacido en las mujeres que intentan concebir a través del coito o con la colocación de esperma en el útero (inseminación intrauterina [IIU]).

Antecedentes

En el caso de las mujeres que se someten a una fecundación in vitro (FIV), se ha indicado que las posibilidades de embarazo aumentan si se lesiona intencionadamente el endometrio de forma leve. Esta lesión se puede realizar al tomar una pequeña biopsia del endometrio con un pequeño dispositivo de plástico flexible, como una pipeta, y es un procedimiento ginecológico frecuente y seguro. Sin embargo, en la práctica clínica diaria se sabe que este procedimiento causa cierto grado de molestia/dolor y requiere un examen pélvico adicional. La efectividad de este procedimiento en mujeres que no se someten a la FIV, como las mujeres o las parejas que intentan concebir a través del coito o con la IIU, aún no está clara.

Características de los estudios

Veintitrés ensayos controlados aleatorizados, con 4035 mujeres, cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión. La mayoría de las mujeres presentaban un tipo de infertilidad conocido como infertilidad inexplicada, lo que significa que, tras la realización de todas las pruebas habituales, no había una explicación evidente de por qué la pareja no se había quedado embarazada hasta el momento. Los desenlaces principales de la revisión fueron los nacidos vivos/embarazo en curso (embarazo de más de 12 semanas) y el dolor durante el procedimiento. La evidencia está actualizada hasta el 21 de mayo de 2020.

Resultados clave

Solo un ensayo que comparó la lesión endometrial intencional con ninguna lesión/un procedimiento placebo estuvo bien diseñado y se incluyó en el análisis. Este estudio no proporcionó evidencia suficiente para demostrar si hay una diferencia en la probabilidad de un nacido vivo; la calidad de la evidencia fue baja. La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de un nacido vivo con ninguna intervención/un procedimiento placebo es del 34%, la probabilidad con la lesión endometrial estaría entre el 27% y el 55%.

Seis estudios informaron sobre si las mujeres experimentaron dolor durante el procedimiento y, en la mayoría de los casos, informaron de un dolor de leve a moderado.

Un ensayo comparó la histeroscopia (un procedimiento para observar el interior del útero mediante una cámara) con una lesión endometrial intencionada con la histeroscopia sola. No hubo evidencia suficiente para demostrar si hay una diferencia en la posibilidad de un embarazo en curso. La evidencia indica que si la probabilidad de que se produzca un embarazo con la histeroscopia sola es del 10%, la probabilidad con la histeroscopia con lesión endometrial estaría entre el 7% y el 24%. No se informaron los nacidos vivos ni el dolor durante el procedimiento.

Cuatro ensayos compararon la lesión endometrial realizada en el ciclo anterior a la IIU con dicha lesión realizada en el mismo ciclo de la IIU. No se informaron los nacidos vivos/embarazo en curso ni el dolor durante el procedimiento.

Un ensayo comparó la lesión endometrial realizada al principio de la primera mitad del ciclo menstrual (día dos a cuatro) con la lesión endometrial realizada al final de la primera mitad del ciclo menstrual (día siete a nueve), ambas en el mismo ciclo que la IIU. No se informaron los nacidos vivos/embarazo en curso. Este estudio informó del dolor evaluado mediante una escala visual de 0 a 10, en la que 0 es ningún dolor y 10 es dolor insoportable, y mostró que la puntuación del dolor era, como promedio, 0,17 puntos menor tras una lesión endometrial al principio de la primera mitad del ciclo menstrual, en comparación con dicha lesión al final de la primera mitad del ciclo menstrual.

Calidad de la evidencia

Aún existe incertidumbre con respecto a si el procedimiento de lesión del endometrio aumenta las probabilidades de tener un recién nacido. Además, no fue posible establecer conclusiones sobre si el momento de la lesión endometrial afecta la probabilidad de tener un recién nacido. La evidencia se consideró de calidad baja a muy baja. La razón de lo anterior es que los estudios incluidos en esta revisión no estuvieron muy bien diseñados y no reclutaron un número suficientemente grande de mujeres para proporcionar resultados importantes. Lo anterior significa que los resultados se deben analizar con precaución y se necesitan estudios adicionales para confirmarlos. La evidencia actual no es suficiente para apoyar el uso habitual de la lesión endometrial en las mujeres que se someten a IIU o que intentan concebir a través del coito.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia no es suficiente para demostrar si existe una diferencia en el número de nacidos vivos/embarazo en curso entre la lesión endometrial y ninguna intervención/procedimiento simulado en mujeres que se someten a IIU o que intentan concebir a través del coito. Los resultados agrupados se deben interpretar con precaución, ya que la evidencia fue de calidad baja a muy baja debido al alto riesgo de sesgo presente en la mayoría de los estudios incluidos y a un nivel general de precisión bajo. Además, los estudios que investigaron el efecto del momento en el que se produjo la lesión endometrial no informaron sobre el desenlace nacido vivo/embarazo en curso; por lo tanto, no fue posible establecer conclusiones para este desenlace. Para confirmar o refutar estos hallazgos se necesitan más ECA bien realizados que recluten un gran número de participantes y minimicen el sesgo. La evidencia actual no es suficiente para apoyar el uso habitual de la lesión endometrial en las mujeres que se someten a IIU o que intentan concebir a través del coito.

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Antecedentes: 

Actualmente la lesión intencional del endometrio se ha propuesto como una técnica para mejorar las probabilidades de embarazo en las mujeres sometidas a tecnologías de reproducción asistida (TRA) como la fecundación in vitro (FIV). La lesión endometrial se realiza a menudo mediante biopsia por pipetas y es un procedimiento ginecológico común con seguridad establecida. Sin embargo, causa un grado moderado de molestia/dolor y requiere un examen pélvico adicional. La eficacia de este procedimiento fuera de la TRA, en mujeres o parejas que intentan concebir a través del coito o con inseminación intrauterina (IIU), sigue sin estar clara.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la lesión intencional del endometrio en las mujeres y las parejas con infertilidad que intentan concebir a través del coito o la inseminación intrauterina (IIU).

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, ISI Web of Knowledge y en los registros de ensayos clínicos desde su inicio hasta el 21 de mayo de 2020, así como en los resúmenes de congresos y las listas de referencias de las revisiones pertinentes y los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron cualquier tipo de lesión intencional del endometrio en mujeres que planificaban someterse a IIU o que intentaban concebir espontáneamente (con o sin estimulación ovárica [EO]), en comparación con ninguna intervención, una intervención simulada o una lesión intencional del endometrio realizada en un momento diferente o con un grado mayor/menor.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Los desenlaces principales fueron nacidos vivos/embarazo en curso y dolor durante el procedimiento. Debido al alto riesgo de sesgo asociado con muchos de los estudios, los análisis primarios de todos los desenlaces de la revisión se limitaron a los estudios con bajo riesgo de sesgo. A continuación, se realizó un análisis de sensibilidad que incluía todos los estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 23 ECA (4035 mujeres). En su mayoría estos estudios incluyeron pacientes con infertilidad no explicada.

Lesión intencional del endometrio versus ninguna intervención o un procedimiento simulado

El análisis primario se limitó a los estudios con bajo riesgo de sesgo, por lo que solo se incluyó un estudio. No se sabe con certeza si la lesión endometrial tiene un efecto sobre la probabilidad de nacidos vivos, ya que solo se incluye un estudio en el análisis y el intervalo de confianza es amplio (razón de riesgos [RR] 1,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 1,59; un ECA, 210 participantes). La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de un nacido vivo con ninguna intervención/procedimiento simulado es del 34%, la probabilidad con la lesión endometrial estaría entre el 27% y el 55%. Cuando se incluyeron todos los estudios en el análisis de sensibilidad, no se supo con certeza si la lesión endometrial mejoró el desenlace nacidos vivos/embarazo en curso, ya que la evidencia fue de calidad muy baja (RR 1,71; IC del 95%: 1,32 a 2,21; ocho ECA, 1522 participantes; I² = 16%). La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de un nacido vivo/embarazo en curso con ninguna intervención/procedimiento simulado es del 13%, la probabilidad con la lesión endometrial estaría entre el 17% y el 28%.

Una síntesis narrativa realizada para el otro desenlace principal de dolor durante el procedimiento incluyó estudios que midieron el dolor en una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 o que calificaron el dolor como leve/moderado/grave, y mostró que la mayoría de las veces se informó dolor leve a moderado (seis ECA, 911 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Grado mayor versus menor de lesión intencional del endometrio

La evidencia no fue suficiente para demostrar si existe una diferencia en las tasas de embarazo en curso (RR 1,29; IC del 95%: 0,71 a 2,35; un ECA, 332 participantes; evidencia de calidad baja) entre la histeroscopia con lesión endometrial y la histeroscopia sola. La evidencia indica que si la probabilidad de que se produzca un embarazo con la histeroscopia sola es del 10%, la probabilidad con la histeroscopia con lesión endometrial estaría entre el 7% y el 24%.

Este estudio no informó los desenlaces principales de nacidos vivos ni dolor durante el procedimiento.

Momento de realización de la lesión intencional del endometrio

Cuatro ensayos compararon la lesión endometrial realizada en el ciclo anterior a la IIU con la realizada en el mismo ciclo de la IIU. Ninguno de estos estudios informó sobre los desenlaces principales nacidos vivos/embarazo en curso ni dolor durante el procedimiento.

Un estudio comparó la lesión endometrial en la fase folicular temprana (día dos a cuatro) con la lesión endometrial en la fase folicular tardía (día siete a nueve), ambas en el mismo ciclo de la IIU. No se informó sobre el desenlace principal nacidos vivos/embarazo en curso, pero el estudio informó sobre el otro desenlace principal dolor durante el procedimiento evaluado por una EVA de 0 a 10. La puntuación media del dolor fue 3,67 (desviación estándar [DE] 0,7) cuando la lesión endometrial se realizó en la fase folicular temprana y de 3,84 (DE 0,96) cuando la lesión endometrial se realizó en la fase folicular tardía. La diferencia de medias fue -0,17, lo que indica que, como promedio, las mujeres sometidas a lesión endometrial en la fase folicular temprana calificaron 0,17 puntos menos en la EVA en comparación con las mujeres sometidas a lesión endometrial en la fase folicular tardía (IC del 95%: -0,48 a 0,14; un ECA, 110 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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