Traitement de l’épilepsie avec un seul médicament antiépileptique (monothérapie)

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Contexte

L’épilepsie est un trouble neurologique courant dans lequel des décharges électriques anormales dans le cerveau entraînent des crises convulsives récurrentes. Nous avons étudié deux types de crises épileptiques dans cette revue : les crises partielles, qui commencent dans une région du cerveau, et les crises généralisées de type tonique-clonique, qui commencent dans les deux hémisphères cérébraux simultanément.

Chez environ 70 % des personnes souffrant d’épilepsie, les crises peuvent être contrôlées, la plupart du temps avec un seul médicament antiépileptique. À l’heure actuelle, au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande, pour les adultes et les enfants, la carbamazépine ou la lamotrigine comme première option de traitement à essayer chez les patients souffrant de crises partielles récemment diagnostiquées et le valproate de sodium pour les patients atteints de crises tonico-cloniques généralisées nouvellement diagnostiquées. Il existe cependant tout un éventail d’autres médicaments antiépileptiques.

Le choix du premier médicament antiépileptique pour un patient qui vient d’être diagnostiqué épileptique est d’une importance majeure et il doit tenir compte de données de bonne qualité sur l’efficacité des médicaments pour le contrôle des crises et sur leurs possibles effets secondaires. Il est également important que les médicaments adaptés aux différents types de crises soient comparés les uns aux autres.

Méthodes de la revue

Les antiépileptiques qui nous intéressaient pour cette revue étaient la carbamazépine, la phénytoïne, le valproate de sodium, le phénobarbital, l’oxcarbazépine, la lamotrigine, la gabapentine, le topiramate, le lévétiracétam et le zonisamide. Dans cette revue, nous avons évalué les données issues de 77 essais cliniques contrôlés randomisés comparant deux ou plusieurs des médicaments d’intérêt en termes d’efficacité pour le contrôle des crises convulsives (c’est-à-dire de récidive des crises ou de périodes prolongées de rémission sans crises) et de tolérabilité des effets secondaires de ces médicaments. Nous avons pu combiner les données de 12 391 personnes, issues de 36 des 77 essais ; pour les 5570 personnes restantes, incluses dans 41 essais, il n’y avait pas de données disponibles à exploiter dans cette revue.

Nous avons effectué deux types d’analyse dans cette revue : tout d’abord, nous avons combiné les données disponibles issues de comparaisons directes de paires de médicaments dans des essais cliniques, puis nous avons réalisé une analyse pour combiner toutes les informations issues d’essais cliniques dans le « réseau » de 10 médicaments. Cette analyse nous a permis de comparer les médicaments du réseau qui n’ont pas encore été comparés les uns aux autres dans des essais cliniques.

Principaux résultats

Des données issues d’essais cliniques étaient disponibles pour un peu plus de la moitié des 45 comparaisons par paire possibles entre les 10 médicaments d’intérêt de la revue, mais il n’y avait qu’un seul essai pour de nombreuses paires et les comparaisons n’incluaient pas beaucoup de sujets.

Notre analyse « en réseau » a montré que les médicaments les plus anciens du réseau (le phénobarbital et la phénytoïne) étaient de meilleures options en termes de contrôle des crises que les autres médicaments mais les pires choix en terme de rétention des patients à long terme (arrêt prématuré du traitement) par rapport à des médicaments plus récents tels que la lamotrigine et le lévétiracétam.

Les effets secondaires les plus couramment signalés pour tous les médicaments étaient la somnolence ou la fatigue, des maux de tête ou des migraines, des troubles gastro-intestinaux (maux d’estomac), des vertiges ou une sensation de faiblesse et des éruptions ou autres problèmes cutanés.

Qualité des données

Cette revue fournit des données de bonne qualité sur les sujets souffrant de crises partielles et des données de moyenne à bonne qualité pour ceux atteints de crises tonico-cloniques généralisées, car il y a moins d’informations disponibles pour certains des médicaments d’intérêt chez les personnes atteintes de ce type de crise.

Conclusions

Les résultats de cette revue viennent appuyer les recommandations du NICE favorisant la carbamazépine et la lamotrigine comme premières options de traitement pour les sujets souffrant de crises épileptiques partielles et montrent également que le lévétiracétam serait aussi un traitement approprié. Les résultats de cette revue sont également favorables à l’utilisation du valproate de sodium comme traitement de première ligne pour les sujets atteints de crises généralisées tonico-cloniques et montrent également que la lamotrigine et le lévétiracétam seraient des alternatives convenables, en particulier pour les femmes enceintes ou qui envisagent une grossesse pour lesquelles le valproate de sodium ne serait pas une option de traitement appropriée.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études publiées jusqu’au 27 juillet 2016.

Conclusions des auteurs: 

Dans l’ensemble, les données de bonne qualité fournies par cette revue confirment les recommandations actuelles (par ex. celles du NICE) préconisant la carbamazépine et la lamotrigine pour le traitement de première intention des sujets souffrant de crises épileptiques partielles, et démontrent également que le lévétiracétam peut être une alternative adéquate. Les données de bonne qualité issues de cette revue également favorables à l’utilisation du valproate de sodium comme traitement de première ligne des sujets atteints de crises tonico-cloniques généralisées (avec ou sans autres types de crises généralisées) et démontre également que la lamotrigine et le lévétiracétam seraient de bonnes alternatives à ces traitements de première intention, en particulier pour les femmes en âge de procréer auxquelles le valproate de sodium pourrait être déconseillé en raison de son potentiel tératogène.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L’épilepsie est un trouble neurologique courant partout dans le monde, avec une prévalence d’environ 1 %. Environ 60 % à 70 % des personnes souffrant d’épilepsie parviennent, à terme, à rémission, pour la plupart peu de temps après le début du traitement antiépileptique. La plupart des patients épileptiques sont traités avec un médicament antiépileptique unique (monothérapie) et les recommandations actuelles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique pour les adultes et les enfants préconisent la carbamazépine ou la lamotrigine comme traitement de première ligne des crises d’épilepsie partielle et le valproate de sodium pour les crises généralisées. Il existe toutefois tout un éventail d’autres antiépileptiques, et des données probantes concernant leur efficacité comparée sont nécessaires afin d’orienter les choix de traitement.

Objectifs: 

Comparer le délai avant l’arrêt du traitement assigné, avant la rémission et avant la première crise avec 10 antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, phénobarbital, oxcarbazépine, lamotrigine, gabapentine, topiramate, lévétiracétam, zonisamide) actuellement utilisés en monothérapie chez les enfants et les adultes présentant des crises épileptiques partielles (partielles simples, partielles complexes ou généralisées secondaires) ou généralisées toniques-cloniques, avec ou sans autres types de crises généralisées (absences, myoclonie).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : registre spécialisé du Groupe Cochrane sur l’épilepsie, CENTRAL, MEDLINE et SCOPUS, et deux registres d’essais cliniques. Nous avons effectué une recherche manuelle dans des revues pertinentes et contacté des sociétés pharmaceutiques, les investigateurs des essais originaux et des experts dans le domaine. La recherche la plus récente a été effectuée le 27 juillet 2016.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés de monothérapies chez des adultes ou des enfants souffrant de crises d’épilepsie partielles ou de crises généralisées toniques-cloniques (avec ou sans autres types de crises généralisées).

Recueil et analyse des données: 

Il s’agissait d’une revue des données individuelles des participants (DIP) et d’une méta-analyse en réseau. Notre principal critère de jugement était le délai avant l’arrêt du traitement assigné, et nos critères de jugement secondaires étaient la durée nécessaire pour obtenir une rémission de 12 mois, la durée nécessaire pour obtenir une rémission de six mois, le délai avant la première crise épileptique post-randomisation et la survenue d’événements indésirables. Nous avons présenté les résultats de délai avant événement sous forme de rapport de cotes de Cox (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons effectué une méta-analyse par paires de comparaisons directes entre médicaments dans les essais afin d’obtenir des estimations de l’effet « direct » du traitement et une méta-analyse en réseau basée sur l’observation des fréquences pour combiner les preuves directes avec les preuves indirectes dans notre réseau de 10 médicaments. Nous avons examiné l’incohérence entre les estimations directes et la méta-analyse en réseau par fractionnement des nœuds. En raison de la variabilité des méthodes et des détails de notification des événements indésirables, nous n’avons pas réalisé d’analyse les concernant mais rédigé un résumé narratif des effets secondaires les plus fréquemment signalés.

Résultats principaux: 

Des DIP étaient fournies pour au moins un critère de cette revue pour 12 391 participants éligibles sur un total de 17 961 (69 % du total des données) inclus dans 36 des 77 essais éligibles (47 % du total des essais). Nous n’avons pas pu inclure les DIP des 41 essais restants dans l’analyse pour diverses raisons, comme l’impossibilité de contacter l’auteur ou le promoteur de l’étude pour obtenir des données, des données perdues ou indisponibles, un coût et des besoins de ressources prohibitifs pour préparer les données ou des restrictions imposées par les autorités locales ou nationales.

Nous avons pu calculer des estimations de l’effet direct du traitement pour entre la moitié et les deux tiers des comparaisons pour tous les critères de jugement de la revue. Toutefois, pour beaucoup de comparaisons, les données ont été fournies par un seul essai ou par un petit nombre de participants, de sorte que les intervalles de confiance des estimations étaient larges.

Une méta-analyse en réseau a montré que pour le critère de jugement principal de délai avant retrait du traitement assigné, chez les sujets souffrant de crises partielles, le lévétiracétam était (statistiquement) significativement plus efficace que les deux traitements de première intention actuels, la carbamazépine et la lamotrigine ; la lamotrigine a donné de meilleurs résultats que tous les autres traitements (à l’exception du lévétiracétam) et la carbamazépine des résultats significativement meilleurs que la gabapentine et le phénobarbital (données de bonne qualité). Pour les sujets souffrant de crises épileptiques généralisées, le traitement de première ligne avec le valproate de sodium s’est avéré significativement plus efficace que la carbamazépine, le topiramate et le phénobarbital (données de qualité moyenne à bonne). En outre, pour les crises partielles et généralisées, le tout premier traitement autorisé, le phénobarbital, semble donner de plus mauvais résultats que tous les autres (données de qualité moyenne à bonne).

Une méta-analyse en réseau n’a pas démontré de différence notable pour les critères de jugement secondaires de durée du traitement pour obtenir une rémission de 12 mois des crises et durée pour obtenir une rémission de 6 mois, pour les deux types de crises (données de qualité moyenne à bonne). Pour le critère de jugement secondaire de délai jusqu’à la première crise, dans le cas des crises partielles, le phénobarbital s’est avéré significativement plus efficace que les deux traitements de première intention actuels, la carbamazépine et la lamotrigine, et la carbamazépine a été significativement plus efficace que le valproate de sodium, la gabapentine et la lamotrigine. La phénytoïne a également donné des résultats significativement meilleurs que la lamotrigine (données de bonne qualité). Dans l’ensemble, les premiers traitements autorisés (phénytoïne et phénobarbital) ont donné de meilleurs résultats que les autres pour les deux types de crises (données de qualité moyenne à bonne).

Globalement, les preuves directes et la méta-analyse en réseau des estimations (preuves directes et indirectes) étaient comparables numériquement et cohérentes et les intervalles de confiance des tailles d’effet se recoupaient.

Les événements indésirables les plus couramment signalés dans tous les médicaments étaient la somnolence ou la fatigue, des maux de tête ou migraines, des troubles gastro-intestinaux, des vertiges ou une asthénie et des éruptions ou autres problèmes cutanés.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.