Les anti-inflammatoires dans le soulagement des douleurs périnéales après l'accouchement

Quelle est la problématique ?

Après l'accouchement, de nombreuses femmes ressentent des douleurs périnéales, une zone située entre l'anus et le vagin. Cette revue Cochrane a questionné sur la réduction de cette douleur par une dose d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), comme l'aspirine ou l'ibuprofène.

Pourquoi cela est-il important ?

La douleur que certaines femmes ressentent au niveau du périnée après l'accouchement peut être particulièrement aiguë si le périnée se déchire pendant l'accouchement ou doit être coupé (c'est ce qu'on appelle une épisiotomie). Même une femme qui n'a pas subi de déchirure ou de suture éprouve souvent une gêne au niveau du périnée, ce qui peut affecter sa mobilité ainsi que sa capacité à s'occuper de son bébé. Cette revue fait partie d'une série de revues sur l'efficacité de différents médicaments pour le soulagement des douleurs périnéales immédiatement après l’accouchement. Nous nous intéressons plus particulièrement aux AINS, tels que l'aspirine et l'ibuprofène.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons trouvé 35 études portant sur 5136 femmes et examinant 16 AINS différents (aspirine, ibuprofène, etc.). Nous avons inclus des études jusqu'au 9 décembre 2019. Les études que nous avons trouvées n'incluaient que des femmes ayant un traumatisme du périnée et qui n'allaitaient pas. Les études ont été menées entre 1967 et 2013 et ne comportaient que peu de femmes.

Les études ont montré qu'une dose unique d'AINS pourrait apporter un plus grand soulagement de la douleur quatre heures (données probantes d’un niveau de confiance faible) après la prise du médicament par rapport à un placebo (pilule factice) ou à l'absence de traitement chez les femmes qui n'allaitent pas et qui ont subi une lésion périnéale pendant l'accouchement. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les AINS et le placebo pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur à six heures.

Les femmes qui ont reçu une seule dose d'AINS sont probablement moins susceptibles d'avoir besoin d'un traitement supplémentaire pour soulager la douleur quatre heures après avoir pris le médicament (données probantes d’un niveau de confiance modéré), par rapport aux femmes qui ont reçu un placebo ou qui n'ont pas été traitées. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les AINS et le placebo pour les femmes qui ont besoin d'un traitement supplémentaire pour soulager la douleur à six heures (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Toutes les études n'ont pas évalué les effets indésirables des médicaments, mais certaines ont rapporté d’effets indésirables maternels tels que somnolence, maux de tête, faiblesse, nausées, malaises gastriques. Les données probantes sont très incertaines quant à la différence des effets indésirables maternels entre les AINS et le placebo six heures après l'administration (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une petite étude (90 femmes) a rapporté qu'il n'y avait pas d'effets indésirables pour la mère quatre heures après l'administration. Aucune de ces études n'a mesuré les éventuels effets indésirables sur le bébé.

Un AINS pourrait également être plus efficace que le paracétamol pour soulager la douleur quatre heures après son administration. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les AINS et le paracétamol pour ce qui est d'obtenir un soulagement adéquat de la douleur six heures après l'administration ou du nombre de femmes qui ont besoin d'un traitement supplémentaire pour soulager la douleur quatre heures après l'administration. Les femmes qui reçoivent des AINS pourraient être moins susceptibles d'avoir besoin d'un traitement supplémentaire pour soulager la douleur après six heures que les femmes qui ont reçu du paracétamol. Une étude a rapporté qu'aucun effet indésirable sur la mère n'a été observé à quatre heures (210 femmes). Trois petites études ont rapporté d'effets indésirables chez les mères six heures après l'administration, mais nous ne savons pas s'il existe une différence entre les groupes. Les effets indésirables sur le bébé n'ont été rapportés dans aucune des études incluses et toutes les études ont exclu les femmes qui allaitaient.

Les comparaisons de différents AINS et de différentes doses du même AINS n'ont pas démontré de différences claires dans leur efficacité sur l'un des principaux critères de jugement mesurés dans cette revue. Cependant, peu d'informations étaient disponibles pour certains AINS.

Aucune des études incluses dans cette revue n'a rapporté les critères de jugement secondaires de cette revue, notamment : séjour prolongé à l'hôpital ou réadmission à l'hôpital pour douleur périnéale ; allaitement maternel ; douleur périnéale à six semaines après la naissance du bébé ; opinion des femmes, dépression du post-partum ou mesures de l'incapacité due à la douleur périnéale.

Qu’est-ce que cela signifie?

Pour les femmes qui n'allaitent pas, une dose unique d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être meilleure que le placebo ou le paracétamol pour la douleur périnéale à quatre heures. Aucun effet secondaire grave n'a été signalé, mais toutes les études ne les ont pas examinés. Pour les femmes qui allaitent, il n'y a pas de données et ces femmes devraient chercher de l'aide, car certains anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés pour les femmes qui allaitent.

Conclusions des auteurs: 

Chez les femmes qui n'allaitent pas et qui ont subi une lésion périnéale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (par rapport au placebo ou au paracétamol) pourraient apporter un meilleur soulagement des douleurs périnéales aiguës du post-partum et moins de femmes ont besoin d'une analgésie supplémentaire, mais l'incertitude demeure, car les données probantes sont d’un niveau de confiance faible à très faible. Le risque de biais n'était pas clair pour de nombreuses études, les effets indésirables n'étaient souvent pas évalués et les femmes allaitantes n'étaient pas incluses. Bien que cette revue donne une certaine indication de l'effet probable, nos conclusions sont incertaines. Les principales raisons de cet abaissement sont l'inclusion d'études présentant un risque élevé de biais et d'incohérence dans les conclusions des études individuelles.

De futures études pourraient examiner les effets indésirables des AINS, y compris les effets néonatals et la compatibilité des AINS avec l'allaitement, et pourraient évaluer d'autres critères de jugement secondaires. Les recherches futures pourraient porter sur les femmes avec et sans lésion périnéale, y compris les déchirures périnéales. Des études de grande qualité pourraient être menées pour évaluer l'efficacité des AINS par rapport au paracétamol et l'efficacité des traitements multimodaux.

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Contexte: 

De nombreuses femmes ressentent des douleurs périnéales après l'accouchement, surtout après avoir subi une lésion périnéale. Les stratégies de gestion de la douleur périnéale constituent une partie importante des soins postnatals. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont un type de médicament couramment utilisé dans la gestion de la douleur du post-partum, et leur efficacité et leur tolérance doivent être évaluées. Ceci est la mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2016.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité d'une dose unique d'un AINS oral pour le soulagement de la douleur périnéale aiguë au début de la période du post-partum.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov, sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) (9 décembre 2019), sur les thèses et mémoires OpenSIGLE et ProQuest (28 février 2020), ainsi que sur les références bibliographiques des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant une dose unique d'un AINS par rapport à une dose unique de placebo, de paracétamol ou d'un autre AINS pour les femmes souffrant de douleurs périnéales au début de la période du post-partum. Nous avons exclu les quasi-ECR et les essais croisés. Nous n'avons inclus les articles sous forme de résumé que s'ils contenaient suffisamment d'informations pour déterminer qu'ils répondaient aux critères d'inclusion prédéfinis.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (FW et VS) ont évalué indépendamment tous les documents identifiés pour l'inclusion et les risques de biais, en résolvant toute divergence par la discussion. Deux auteurs de la revue ont procédé indépendamment à l'extraction des données, y compris le calcul des scores de soulagement de la douleur, et en ont vérifié l'exactitude. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 35 études examinant 16 AINS différents et impliquant 5136 femmes (aucune n'allaitant). Les études ont été publiées entre 1967 et 2013. Le risque de biais dû à la génération de séquences aléatoires, à l’assignation secrète et à la mise en aveugle des évaluateurs des critères de jugement était généralement peu clair à mal rapporté, mais les participants et les soignants avaient été mis en aveugle, et les données des critères de jugement étaient généralement complètes. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison du risque de biais, un possible biais de publication et d’imprécision en raison d’un petit nombre de participants.

Les AINS par rapport au placebo

Par rapport aux femmes qui reçoivent un placebo, les femmes qui reçoivent une dose unique d'AINS sont plus nombreuses à pouvoir obtenir un soulagement adéquat de la douleur en quatre heures (risque relatif (RR) de 1,91, intervalle de confiance (IC) à 95% de 1,64 à 2,23 ; 10 études, 1573 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et en six heures (RR de 1,92, IC à 95 % de 1,69 à 2,17 ; 17 études, 2079 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), bien que nous soyons moins certains des effets en six heures. Quatre heures après l'administration, les femmes qui reçoivent un AINS ont probablement moins besoin d'une analgésie supplémentaire que les femmes qui reçoivent un placebo (RR 0,39, IC à 95 % 0,26 à 0,58 ; 4 études, 486 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et pourraient avoir moins besoin d'une analgésie supplémentaire six heures après l'administration initiale, bien que les données probantes soient moins certaines à six heures (RR 0,32, IC à 95 % 0,26 à 0,40 ; 10 études, 1012 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Une étude a rapporté qu'aucun événement indésirable n'a été observé quatre heures après l'administration (90 femmes). Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans les effets indésirables maternels entre les AINS et le placebo six heures après l'administration (RR 1,38, IC à 95 % 0,71 à 2,70 ; 13 études, 1 388 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Quatorze effets indésirables maternels ont été rapportés dans le groupe AINS (somnolence (5), gêne abdominale (2), faiblesse (1), étourdissements (2), céphalées (2), épigastralgie modérée (1), non spécifié (1)] et huit dans le groupe placebo [somnolence (2), sensation de tête légère (1), nausées (1), maux de dos (1), vertiges (1), douleurs épigastriques (1), non spécifié (1)], bien que toutes les études n'aient pas évalué les effets indésirables. Leseffets indésirables néonatals n'ont été évalués dans aucune des études.

Les AINS par rapport au paracétamol

Les AINS pourraient permettre à un plus grand nombre de femmes d'obtenir un soulagement adéquat de la douleur en quatre heures, par rapport au paracétamol (RR 1,54, IC à 95 % 1,07 à 2,22 ; 3 études, 342 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les AINS et le paracétamol en ce qui concerne le soulagement adéquat de la douleur six heures après l'administration (RR 1,82, IC à 95 % 0,61 à 5,47 ; 2 études, 99 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou la nécessité d'une analgésie supplémentaire quatre heures après l'administration (RR 0,55, IC à 95 % 0,27 à 1,13 ; 1 étude, 73 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les AINS pourraient réduire le risque de nécessiter une analgésie supplémentaire après six heures par rapport au paracétamol (RR 0,28, IC à 95 % 0,12 à 0,67 ; 1 étude, 59 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Une étude a rapporté qu'aucun effet indésirable maternelle n'a été observé quatre heures après l'administration (210 femmes). Six heures après l'administration, nous ne savons pas s'il y a une différence entre les groupes en ce qui concerne le nombre d'effets indésirables maternels (RR 0,74, IC à 95 % 0,27 à 2,08 ; 3 études, 300 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), avec un cas de prurit dans le groupe AINS et un cas de somnolence dans le groupe paracétamol. Leseffets indésirables néonatals n'ont été évalués dans aucune des études incluses.

Les comparaisons de différents AINS ou doses n'ont pas démontré de différences d'efficacité pour les critères de jugement principaux ; cependant, peu de données étaient disponibles sur certains AINS.

Aucune des études incluses dans cette revue n'a rapporté les critères de jugement secondaires de cette revue.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anne Rousseau et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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