Remplacer le rinçage à l'héparine par un rinçage au sérum physiologique pour prévenir les complications des cathéters veineux centraux à long terme chez les enfants

Contexte

Un cathéter veineux central (CVC) est un tube long, fin et flexible qui est inséré dans une grande veine centrale. Cela permet d'avoir accès à la circulation sanguine des personnes souffrant de maladies graves pour qu’elles reçoivent des médicaments et des fluides, ainsi que pour la collecte d'échantillons de sang. Les CVC à long terme sont utilisés pour accéder au système sanguin chez les enfants atteints de maladies complexes comme le cancer. Pour empêcher le blocage du cathéter il est habituel d'utiliser de l'héparine, un médicament qui empêche la formation de caillots, pour rincer le cathéter. Cependant, certaines études ont montré que l'héparine n'est pas nécessaire et que le sérum physiologique (une solution d'eau salée stérile) peut être utilisée à la place en toute sécurité. L'héparine pourrait être associée à des complications, telles que des saignements et des infections, ainsi qu'à des coûts plus élevés pour les prestataires de soins de santé. Si les complications telles que les infections et les occlusions sont peu fréquentes, les pratiques varient dans le monde entier et il existe de nombreuses incohérences concernant la meilleure solution de rinçage à utiliser pour prévenir les complications des cathéters à long terme.

Caractéristiques des études et principaux résultats

Cette revue comprenait des essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles les personnes étaient réparties au hasard dans l'un des deux groupes de traitement ou plus) qui comparaient l'utilisation du sérum physiologique et d'héparine pour prévenir les blocages et d'autres complications liées aux cathéters à long terme. Les données probantes sont à jour jusqu'au 9 avril 2019. Deux auteurs ont examiné les études de manière indépendante. Nous avons inclus quatre études avec un total de 255 participants dans la revue. Les quatre essais ont tous été réalisés dans de grands hôpitaux universitaires (tertiaires) et ont permis de comparer directement l'utilisation du sérum physiologique et de l'héparine. Les études étaient cependant très différentes dans la façon dont elles comparaient le sérum physiologique et l'héparine, avec des concentrations d'héparine différentes et des fréquences de rinçage différentes. Nous avons pu combiner les résultats de deux études : l'analyse a montré des résultats imprécis pour le blocage des cathéters et les infections du flux sanguin pour le sérum physiologique par rapport à l'héparine. Selon une étude, la durée de la mise en place du cathéter est similaire dans les deux groupes d'étude.

Niveau de confiance des données probantes

Le niveau de confiance globale des données probantes allait de modéré à très faible. Il y avait un risque élevé de biais pour la mis en aveugle, il y avait des différences entre les méthodes et les interventions des études, des résultats incohérents entre les études, et toutes les études n'ont pas rapporté tous les critères de jugement d'intérêt. Nous avons constaté qu'il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour déterminer quelle solution, sérum physiologique ou héparine, est la plus efficace pour réduire les complications. Des recherches supplémentaires sont nécessaires et devraient avoir un impact important dans ce domaine. Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2015.

Conclusions des auteurs: 

La revue a révélé qu'il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour déterminer les effets d'un rinçage intermittent avec le sérum physiologique par rapport à l'héparine pour prévenir l'occlusion dans les cathéters veineux centraux (CVC) à long terme chez les nourrissons et les enfants. Il n'est pas encore clair si l'héparine est nécessaire pour prévenir l'occlusion, l'infection du flux sanguin associée aux CVC ou si elle affecte la durée de la pose du cathéter. L'absence d'accord entre les institutions du monde entier concernant les soins appropriés et la maintenance de ces dispositifs demeure.

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Contexte: 

Les recommandations et les pratiques cliniques pour la prévention des complications liées aux cathéters veineux centraux (CVC) varient considérablement dans le monde. La plupart des institutions recommandent l'utilisation de l'héparine pour prévenir l'occlusion ; il y a cependant un débat sur la nécessité de l'héparine et il existe des données probantes suggérant que le sérum physiologique (0,9% de chlorure de sodium) pourrait être aussi efficace. L'utilisation de l'héparine n'est pas sans risque, pourrait être inutile et est également associée à une augmentation des coûts. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée en 2015.

Objectifs: 

Évaluer les effets cliniques (bénéfices et risques) du rinçage intermittent du sérum physiologique par rapport à l'héparine pour prévenir l'occlusion dans les cathéters veineux centraux à long terme chez les nourrissons et les enfants.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL ; dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans le registre des essais ClinicalTrials.gov jusqu'au 9 avril 2019. Nous avons également entrepris la vérification des références bibliographiques, la recherche de citations et la prise de contact avec les auteurs des études afin de trouver des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent l'efficacité d'un rinçage intermittent avec le sérum physiologique par rapport à l'héparine pour prévenir l'occlusion des CVC à long terme chez les nourrissons et les enfants jusqu'à 18 ans. Nous avons exclu les CVC temporaires et les cathéters centraux insérés par voie périphérique (CCIP).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les critères d'inclusion des essais, la qualité des essais et les données extraites. Nous avons évalué la qualité des études à l'aide de l'outil Cochrane « Risque de biais ». Pour les critères de jugement dichotomiques, nous avons calculé le rapport des taux (RT) et l'intervalle de confiance (IC) à 95% correspondant. Nous avons mis en commun les données en utilisant un modèle à effets aléatoires et nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance globale des données probantes à l'appui des critères de jugement évalués dans cette revue.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié une nouvelle étude pour cette mise à jour, ce qui porte le nombre total d'études incluses à quatre (255 participants). Les quatre essais ont directement comparé l'utilisation du sérum physiologique et de l'héparine ; cependant les études ont toutes utilisé des protocoles différents pour les bras d'intervention et de contrôle, et toutes ont utilisé des concentrations différentes d'héparine. Différentes fréquences de rinçage ont également été signalés entre les études. De plus, toutes les études n'ont pas rendu compte de tous les critères de jugement. Le niveau de confiance des données probantes allait de modéré à très faible car il n'y avait pas mise en aveugle ; l'hétérogénéité et l'incohérence entre les études étaient élevées ; et les intervalles de confiance (IC) étaient larges. L'occlusion du CVC a été évaluée dans les quatre essais. Nous avons pu mettre en commun les résultats de deux essais concernant les critères de jugement de l'occlusion du CVC et de l'infection du flux sanguin associée au CVC. Le RT estimé pour l'occlusion du CVC par 1000 jours de cathéter entre les groupes à sérum physiologique et à l’héparine était de 0,75 (IC à 95 % 0,10 à 5,51 ; 2 études, 229 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le RT estimé pour l'infection de la circulation sanguine associée au CVC était de 1,48 (IC à 95 % 0,24 à 9,37 ; 2 études, 231 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La durée de la pose du cathéter a été jugée similaire pour les deux groupes d'étude dans une étude (203 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et n'a pas été signalée dans les autres études.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Valentin Arrous et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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