用生理盐水冲洗替代肝素冲洗预防儿童留置长期中心静脉导管并发症的发生

研究背景

中心静脉导管(Central Venous Catheter, CVC)是一条可插入大的中央静脉的细长可弯曲的软管。该导管可留置于病情严重者的血流中,为其给药、补液及采集血液标本。长期CVC一般用于置入病情复杂的儿童(如患有癌症)的血液系统。为了预防导管堵塞,通常使用肝素(一种可以防止血液凝结形成血块的药物)冲洗导管。然而,有研究表明使用肝素预防导管堵塞并非必要,生理盐水(一种无菌盐水溶液)可以被安全地用于替代肝素。肝素可能与出血、感染等并发症相关,且对医疗机构而言其成本较高。尽管感染、导管堵塞等并发症并不常见,但世界各地的做法却不尽相同,而且关于预防长期导管并发症的最佳冲洗溶液意见不一。

研究特征与主要结果

本系统综述纳入了对比生理盐水和肝素用于预防导管堵塞及其他与长期导管相关并发症的随机对照试验(将研究对象随机分配到两个或多个治疗组之一的临床研究)。本研究检索时间截至2019年4月9日。由两名作者独立评价研究质量。 本系统综述共纳入4项研究,涉及255名受試者。这4项试验均在大型教学(三级)医院进行,且直接比较了生理盐水和肝素的使用。然而这些研究在比较生理盐水和肝素的方式上有很大不同,包括不同浓度的肝素和不同的冲洗频率。我们能够将其中2项研究的结果合并起来:对于生理盐水和肝素在导管堵塞和血流感染方面的影响,分析所得到的结果并不够精确。其中一项研究的导管留置时间在其两个研究组别间相似。

证据质量

总体的证据质量为中级到极低级。所纳入的研究在盲法方面存在高偏倚风险,各研究的研究方法与干预措施间存在差异,研究结果也不一致,而且并非所有研究都报告了主要结局。我们发现没有足够的证据可以确定生理盐水或肝素二者间哪一种溶液对减少并发症更为有效。因而需要进一步的研究,并且新研究可能对这一领域产生重要影响。本系统综述是对2015年首次发表的系统综述的更新。

作者结论: 

本系统综述结果表明,尚无足够的证据可以确定使用生理盐水对比使用肝素间断性冲洗用于预防儿童留置长期中心静脉导管堵塞的临床效果。目前尚不确定使用肝素预防导管堵塞及CVC相关的血流感染是否必要,及其对导管留置时间的影响。世界各地的机构之间尚未就这些用具的正确保养与维护达成一致。

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研究背景: 

全球预防与中央静脉导管(CVC)相关的并发症的指南和临床实践差异很大。大多数机构推荐使用肝素预防堵塞,但关于使用肝素的必要性尚存在争议,而且有证据表明生理盐水(0.9%氯化钠)可能同样有效。肝素的使用并非没有风险,所以也许不必要反而还会增加成本。本研究是对2015年发表的系统综述的更新。

研究目的: 

研究旨在评价生理盐水(0.9%氯化钠)对比肝素间断性冲洗用于预防婴幼儿留置长期中心静脉导管堵塞的临床效果(利与弊)。

检索策略: 

Cochrane血管组(Cochrane Vascular)文献检索信息专员检索了Cochrane血管专业注册库(Cochrane Vascular Specialised Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase和CINAHL数据库,以及WHO国际临床试验注册平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform)和ClinicalTrials.gov试验注册库。检索日期截至2019年4月9日。我们还通过参考文献检索、引文检索以及与研究作者取得联系的方式以获取更多相关研究。

纳入排除标准: 

本研究纳入对比使用生理盐水和肝素进行间歇性冲洗用于预防18岁以下儿童留置长期CVC堵塞效果的随机对照试验(RCTs)。排除临时CVC和外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)的研究。

资料收集与分析: 

两名作者独立筛选文献、评价试验质量及提取资料。使用Cochrane偏倚风险评估工具来评价研究的方法学质量。对于二分类结局变量,计算风险比(rate ratio, RR)和相应的95%可信区间(confidence interval, CI)。我们使用随机效应模型对数据进行合并,并使用GRADE评估了证据的总体质量。

主要结果: 

本次更新中新纳入1项研究,使纳入研究的总数达到4项,共255名受试者。四项试验都直接比较了生理盐水和肝素的使用效果,但都对干预组和对照组使用了不同的方案,不同浓度的肝素。不同研究之间还报道了不同的冲洗频率。此外,并非所有研究都报告了所有的结局。因为缺少盲法,证据质量为中级到极低级。研究之间的异质性和不一致性较大,CI较宽。四项试验均评价了CVC堵塞。关于CVC堵塞以及与CVC相关的血流感染的结局,我们能够合并2项试验结果。在生理盐水组和肝素组之间,每1000个导管日CVC堵塞的RR估计值为0.75(95%CI=0.10-5.51;2项研究,229名受试者;极低质量证据)。与CVC相关的血流感染的RR估计值为1.48(95%CI=0.24-9.37;2项研究,231名受试者;低质量证据)。在1项研究中,两个研究组别间的导管留置时间相似(203名受试者;中等质量证据),且未在其余研究中报告。

翻译备注: 

译者:孟美琪(北京中医药大学循证护理研究中心),审校:李迅(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心)。2021年3月1日

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