La chimiothérapie après la chirurgie pour un cancer de l'endomètre de stade III et IV

La question  : Le cancer de l'endomètre avancé (FIGO stades III et IV) est un cancer de l'utérus qui s'est propagé au-delà de l'utérus aux ovaires, au vagin, à d'autres tissus adjacents, aux ganglions lymphatiques de drainage ou à d'autres organes. Les femmes sont généralement traitées par chirurgie pour retirer autant que possible de la tumeur. Il leur est ensuite proposé un traitement adjuvant (ou ajouté) par radiothérapie (rayons X à haute énergie et d'autres rayons qui détruisent les cellules cancéreuses), chimiothérapie (médicaments anticancéreux), ou les deux. Il n'est pas certain quel traitement (radiothérapie, chimiothérapie ou les deux) après la chirurgie a le plus grand effet sur la survie, et quels médicaments anticancéreux marchent le mieux.

L'objectif de la revue : Nous avons cherché à déterminer si la chimiothérapie après la chirurgie est efficace par rapport à la radiothérapie, chez les femmes atteintes d'un cancer avancé de l'utérus.

Comment la revue a-t-elle été réalisée ? Nous avons effectué des recherches dans la littérature de 1966 à novembre 2013 pour des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons inclus quatre ECR qui étaient à risque de biais faible à modérée et portaient sur 1 269 femmes. Nous avons écrit aux chercheurs de trois essais pour obtenir des données non publiées. Trois des quatre essais comparaient des interventions similaires (chimiothérapie versus radiothérapie après la chirurgie). Nous avons regroupé les données de survie (y compris les données non publiées) à partir de deux essais et attendons des données non publiées pour le troisième essai. Le quatrième essai comparait deux types de traitements de chimiothérapie après que toutes les femmes avaient subi l'intervention chirurgicale et une radiothérapie.

Quels sont les principaux résultats ? Les femmes ayant reçu de la chimiothérapie après la chirurgie (début dans les huit semaines après la chirurgie) ont survécu environ 25 % plus longtemps que celles recevant une radiothérapie après la chirurgie. En supposant que 60 % des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre de stade III survivent généralement au moins cinq ans après la chirurgie et une radiothérapie, cela pourrait augmenter à 75 % si elles recevaient plutôt la chirurgie et une chimiothérapie, dépendant d'autres facteurs de risque tels que l'âge. Le risque de décès qui pourrait avoir été causé par le traitement était faible à la fois avec la chimiothérapie et la radiothérapie, mais nous n'avons pas pu établir avec certitude si l'une était plus dangereuse que l'autre. La chimiothérapie pourrait être associée à plus d'effets secondaires (faible numération sanguine, lésions nerveuses et perte de cheveux) par rapport à la radiothérapie.

Dans l'essai qui comparait deux différents traitements de chimiothérapie, il n'y avait aucune preuve claire que l'utilisation de trois médicaments anticancéreux ait été plus efficace que l'utilisation de deux. Cependant, les résultats définitifs de cet essai sur la survie globale n'ont pas encore été rapportés. Les effets secondaires graves étaient beaucoup plus courants chez les femmes traitées par trois médicaments anticancéreux par rapport à deux.

Quelles sont les conclusions ? La chimiothérapie semble être plus efficace que la radiothérapie après la chirurgie pour les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre de stade III et IV, mais peut entraîner davantage d'effets secondaires. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si l'ajout de la radiothérapie à la chimiothérapie améliore les critères de jugement et quels médicaments anticancéreux sont les plus efficaces.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de qualité modérée que la chimiothérapie augmente la durée de survie après la chirurgie primaire d'environ 25 % par rapport à la radiothérapie dans le cancer de l'endomètre de stade III et IV. Des preuves limitées indiquent qu'elle est associée à davantage d'effets indésirables. Il est incertain si les schémas thérapeutiques triples apportent des bénéfices similaires sur la survie par rapport à des schémas doubles à long terme. D'autres recherches sont nécessaires afin de déterminer quel(s) schéma(s) de chimiothérapie est(sont) le(s) plus efficace(s) et le(s) moins toxique(s), et si l'ajout de la radiothérapie améliore encore les résultats. Un essai à grande échelle évaluant les bénéfices et les risques de la radiochimiothérapie adjuvante par rapport à la chimiothérapie dans le cancer de l'endomètre avancé est en cours.

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Contexte: 

Environ 13 % des femmes diagnostiquées avec un cancer de l'endomètre présentent avec une maladie à un stade avancé (stades III/IV selon la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique ou FIGO). Le traitement standard d'un cancer de l'endomètre avancé comprend la cytoréduction chirurgicale suivie d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie, ou les deux. Il existe actuellement peu de consensus sur le traitement adjuvant le plus sûr et le plus efficace.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la chimiothérapie adjuvante comparée à la radiothérapie ou à la chimioradiothérapie, et déterminer quels sont les agents de chimiothérapie les plus efficaces chez les femmes présentant un cancer de l'endomètre avancé (FIGO stades III/IV).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe de revue collaboratif Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 10, 2013), MEDLINE et EMBASE jusqu'à novembre 2013. Nous avons également effectué des recherches dans des registres électroniques d'essais cliniques pour des essais en cours.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) sur la chimiothérapie adjuvante comparée à la radiothérapie ou à la chimioradiothérapie chez les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre de stades III et IV selon la classification FIGO.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais, extrait les données et évalué le risque de biais des essais. Lorsque cela était nécessaire, nous avons contacté les investigateurs des essais pour des données non publiées pertinentes. Nous avons regroupé les données en utilisant le modèle à effets aléatoires dans le logiciel Review Manager (RevMan).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre ECR multicentriques portant sur 1 269 femmes ayant un cancer primaire de l'endomètre de stade III/IV selon la classification FIGO. Nous avons estimé que les essais présentaient un risque de biais faible à modéré. Toutes les participantes recevaient une chirurgie primaire cytoréductive. Deux essais, évaluant 620 femmes (83 % de stade III, 17 % de stade IV), comparaient la chimiothérapie adjuvante à la radiothérapie adjuvante ; un essai évaluant 552 femmes (88 % de stade III, 12 % de stade IV) comparait deux schémas de chimiothérapie (cisplatine/doxorubicine/paclitaxel (CDP) versus cisplatine/doxorubicine (CD)) chez des femmes qui avaient toutes subi une radiothérapie adjuvante ; et un essai n'a fourni aucune donnée.

La survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP) étaient plus longues avec la chimiothérapie adjuvante par rapport à la radiothérapie adjuvante (SG : rapport des risques instantanés (hazard ratio ou HR) 0,75, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,57 à 0,99, I² = 22 % ; et SSP : HR 0,74, IC à 95 % de 0,59 à 0,92, I² = 0 %). L'analyse de sensibilité en utilisant les données ajustées et non ajustées sur la SG a donné des résultats similaires. Dans les analyses en sous-groupes, les effets sur la survie en faveur de la chimiothérapie n'étaient pas différents pour les stades III et IV, ou les stades IIIA et IIIC (les tests pour les différences entre sous-groupes n'étaient pas significatifs et I² = 0 %). Cette preuve était de qualité modérée. Les données issues d'un essai ont montré que les femmes recevant la chimiothérapie adjuvante étaient plus susceptibles de présenter des événements indésirables hématologiques et neurologiques et une alopécie, et plus susceptibles d'interrompre le traitement (33/194 versus 6/202 ; RR 5,73, IC à 95 % de 2,45 à 13,36) que celles recevant la radiothérapie adjuvante. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative en termes de décès liés au traitement entre les bras de traitement par chimiothérapie et par radiothérapie (8/309 versus 5/311 ; risque relatif (RR) 1,67, IC à 95 % de 0,55 à 5,00).

Il n'y avait aucune différence claire dans la SSP entre les groupes d'intervention dans le seul essai qui comparait CDP versus CD (552 femmes ; HR 0,90, IC à 95 % de 0,69 à 1,17). Nous avons considéré cette preuve comme étant de qualité modérée. Les données matures sur la SG de cet essai n'étaient pas encore disponibles. Les événements indésirables hématologiques et neurologiques graves ont été plus fréquents avec CDP qu'avec CD.

Nous n'avons trouvé aucun essai à inclure sur la chimiothérapie adjuvante comparée à la chimioradiothérapie dans le cancer de l'endomètre avancé ; cependant, nous avons identifié un essai en cours portant sur cette comparaison.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.