Médicaments sédatifs pour le soulagement des symptômes de fin de vie

Contexte

Les personnes atteintes de maladies incurables peuvent présenter divers symptômes de fin de vie. Ces symptômes peuvent comprendre la confusion (délire), l'anxiété, l'agitation, l'essoufflement (dyspnée), des douleurs, des vomissements et la détresse. Les médicaments qui limitent l’état de conscience (sédatifs) pourraient aider à soulager ces symptômes lorsque les personnes sont proches de la mort.

Le traitement à base de sédatifs peut varier en termes de niveau de sédation (légère, intermédiaire et profonde) et de durée (intermittente ou continue).

Caractéristiques des études

Nous avons consulté des bases de données internationales en octobre 2012 et de nouveau en décembre 2014 pour trouver des études sur des adultes en phase terminale qui avaient besoin de sédation pour contrôler leurs symptômes. Nous avons trouvé 14 études menées sur environ 4000 personnes. Ces études ont comparé la sédation par rapport à la non-sédation. La plupart des personnes ayant participé aux études avaient un cancer (95 %). Les études ont été menées dans des hospices, des unités de soins palliatifs, des hôpitaux et à domicile.

Principaux résultats

Cinq études ont montré que les sédatifs ne soulageaient pas complètement le délire ou l'essoufflement. Il n'y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les autres symptômes. Il n'y a pas eu de différence dans le délai entre l’admission ou le transfert dans le service jusqu’au décès.

Une seule étude rapportait les effets secondaires et n'a pas signalé de problèmes majeurs.

Les futures études devraient se concentrer sur la façon dont les sédatifs affectent la qualité de vie d'une personne, ou sa tranquillité et le confort au cours de la phase terminale, et sur la façon dont la sédation régule les symptômes de détresse. Les effets secondaires devraient être mieux signalés.

Qualité des preuves

Les études n'étaient pas des essais contrôlés randomisés (où les personnes sont réparties au hasard dans un des deux ou plusieurs groupes de traitement), et nous avons donc jugé que la qualité des preuves était faible.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y avait pas suffisamment de données probantes sur l'efficacité de la sédation palliative en termes de qualité de vie ou de contrôle des symptômes d'une personne. Certaines preuves indiquaient que la sédation palliative ne hâtait pas la mort, ce qui fait partie des préoccupations des médecins et des familles lors de la prescription de ce traitement. Toutefois, ces données proviennent d'études de faible qualité et doivent donc être interprétées avec prudence. D'autres études qui mesurent spécifiquement l'efficacité et la qualité de vie des personnes sédatées, par rapport aux personnes non sédatées, et qui quantifient les effets indésirables sont nécessaires.

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Contexte: 

Les personnes en phase terminale présentent divers symptômes dans les dernières heures et les derniers jours de leur vie, notamment le délire, l'agitation, l'anxiété, l'agitation terminale, la dyspnée, la douleur, les vomissements ainsi que la détresse psychologique et physique. Lorsque le patient est en phase terminale, ces symptômes peuvent devenir réfractaires et ne peuvent être contrôlés par des thérapies de soutien et palliatives spécifiquement ciblées. Le traitement sédatif palliatif est une solution potentielle pour soulager ces symptômes réfractaires. La sédation chez les personnes en phase terminale vise à soulager les symptômes réfractaires qui ne sont pas contrôlés par d'autres méthodes. Les médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines sont titrés afin d’atteindre le niveau de sédation désiré ; ce niveau peut être facilement maintenu et son effet est réversible.

Objectifs: 

Evaluer les preuves des bénéfices de la sédation pharmacologique palliative sur la qualité de vie, la survie et les symptômes réfractaires spécifiques chez les adultes en phase terminale au cours de leurs derniers jours de vie.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2014, numéro 11), MEDLINE (1946 à novembre 2014) et EMBASE (1974 à décembre 2014), en utilisant des termes de recherche représentant les noms et les classes de médicaments sédatifs, le stade de la maladie et les plans d'étude.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les quasi-ECR, les non-ECR et les études observationnelles (p. ex. avant et après, séries chronologiques interrompues) avec des critères de jugement quantitatifs. Nous avons exclu les études dont les critères de jugement étaient uniquement qualitatifs ou qui ne comportaient aucune comparaison (c.-à-d. aucun groupe témoin ou aucune comparaison à l'intérieur du groupe) (p. ex. série de cas à un seul bras).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont examiné indépendamment les titres et les résumés des citations, ainsi que le texte intégral des études potentiellement admissibles. Deux auteurs de revue ont procédé indépendamment à l'extraction des données à l'aide de formulaires d'extraction de données standard. Un troisième auteur de la revue a agi comme arbitre pour les deux étapes. Nous n'avons pas effectué de méta-analyses en raison de l'insuffisance des données pour la mise en commun des résultats sur tous les critères de jugement ; par conséquent, nous avons présenté les résultats de façon narrative.

Résultats principaux: 

Les recherches ont donné lieu à la sélection de 14 études, portant sur 4 167 adultes, dont 1 137 ont reçu une sédation palliative. Plus de 95 % de ces personnes avaient un cancer. Aucune de ces études n'était randomisée ou quasi randomisée. Toutes étaient des séries de cas consécutifs, et seulement trois ont fait l'objet d'une collecte de données prospectives. Le risque de biais était élevé, en raison de l'absence de randomisation. Aucune étude n'a mesuré la qualité de vie ou le bien-être des participants, ce qui était le principal critère de jugement de la revue. Cinq études ont mesuré le contrôle des symptômes, à l'aide de quatre méthodes différentes, une mise en commun n’était donc pas possible. Les résultats ont démontré que malgré la sédation, le délire et la dyspnée étaient encore des symptômes gênants chez ces personnes dans les derniers jours de leur vie. Le contrôle des autres symptômes semblait être similaire chez les personnes sédatées et chez les personnes non sédatées. Une seule étude a mesuré les effets indésirables non intentionnels des sédatifs et n'a pas observé d’incident majeur ; cependant, quatre des 70 participants semblaient souffrir de délire d'origine médicamenteuse. L'étude n'a pas constaté de suppression respiratoire. Treize des 14 études ont mesuré le temps de survie entre l’admission ou le transfert dans le service jusqu’au décès, sans démontrer de différence statistiquement significative entre les groupes sédatés et les groupes non sédatés.

Notes de traduction: 

Post-édition : Eva Houdu - Révision : Eléa Junker-Régis (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.