Antecedentes
Los pacientes con enfermedades que no son curables pueden tener una variedad de síntomas al final de la vida. Estos síntomas pueden incluir confusión (delirio), ansiedad, excitabilidad, dificultad para respirar (disnea), dolor, vómitos y angustia. Los fármacos que reducen el estado de conciencia (sedantes) pueden ayudar a aliviar estos síntomas cuando los pacientes están cerca de la muerte.
El tratamiento con sedantes puede variar en cuanto al nivel (leve, intermedio y profundo), y la duración (intermitente o continua) de la sedación.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos internacionales en octubre de 2012 y de nuevo en diciembre de 2014 para obtener estudios en pacientes adultos con enfermedades terminales que requieren sedación para controlar los síntomas. Se encontraron 14 estudios con aproximadamente 4000 pacientes. Los estudios compararon sedación versus ninguna sedación. La mayoría de los pacientes de los estudios presentaban cáncer (95%). Los estudios se realizaron en residencias, unidades de atención paliativa, hospitales y en el domicilio.
Resultados clave
Cinco estudios mostraron que los sedantes no aliviaron completamente el delirio ni la disnea. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los otros síntomas. No hubo diferencias en el tiempo transcurrido desde el ingreso o la derivación hasta la muerte.
Solamente un estudio informó los efectos secundarios y no informó problemas importantes.
Los estudios futuros se deben centrar en cómo los sedantes afectan la calidad de vida del paciente, o la tranquilidad y la comodidad durante la fase previa a la muerte y cómo de bien controla la sedación los síntomas angustiantes. Los efectos secundarios se deben informar mejor.
Calidad de la evidencia
Los estudios no fueron ensayos controlados aleatorizados (en los que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), por lo que se consideró que la calidad de la evidencia fue baja.
No hubo evidencia suficiente acerca de la eficacia de la sedación paliativa en cuanto a la calidad de vida de los pacientes o el control de los síntomas. Hubo evidencia de que la sedación paliativa no aceleró la muerte, que ha sido una inquietud de los médicos y los familiares cuando se prescribe este tratamiento. Sin embargo, esta evidencia proviene de estudios de baja calidad, por lo que se debe interpretar con cautela. Se requieren estudios adicionales que midan específicamente la eficacia y la calidad de vida de los pacientes sedados en comparación con los pacientes no sedados y cuantifiquen los efectos adversos.
Los pacientes en fase terminal presentan diversos síntomas en las últimas horas y días de vida que incluyen delirio, agitación, ansiedad, excitabilidad terminal, disnea, dolor, vómitos y angustia psicológica y física. En la fase terminal de la vida estos síntomas pueden no responder y volverse no controlables con los tratamientos de apoyo y paliativos específicamente dirigidos a estos síntomas. El tratamiento de sedación paliativo es una posible solución para proporcionar alivio a estos síntomas que no responden a los tratamientos. La sedación en los pacientes en fase terminal está destinada a proporcionar alivio a los síntomas que no responden a los tratamientos y no se controlan con otros métodos. Los sedantes como las benzodiacepinas se ajustan para lograr el nivel de sedación deseado; el nivel de sedación se puede mantener fácilmente y el efecto es reversible.
Evaluar la evidencia de los efectos beneficiosos de la sedación farmacológica paliativa sobre la calidad de vida, la supervivencia y los síntomas específicos que no responden a los tratamientos en los pacientes adultos en fase terminal durante sus últimos días de vida.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2014, número 11), MEDLINE (1946 hasta noviembre de 2014) y EMBASE (1974 hasta diciembre de 2014), mediante términos de búsqueda que representan los nombres y las clases de los fármacos sedantes, el estadio de la enfermedad y los diseños de los estudios.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados, los ensayos controlados no aleatorizados y los estudios observacionales (p.ej., estudios controlados tipo antes y después [before and after studies], series de tiempo interrumpido) con resultados cuantitativos. Se excluyeron los estudios con resultados cualitativos solamente o que no tuvieron un grupo de comparación (es decir, ningún grupo control o ninguna comparación dentro del grupo) (p.ej., series de casos de brazo único).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los títulos y los resúmenes de las citas, así como el texto completo de los estudios potencialmente elegibles. Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la extracción de los datos mediante formularios de extracción de datos estándar. Un tercer autor de la revisión actuó como árbitro en ambas etapas. No se realizaron metanálisis debido a que no hubo datos suficientes para agrupar cualquier resultado; por lo tanto, los resultados se informaron de forma narrativa.
Las búsquedas dieron lugar a 14 estudios incluidos con 4167 adultos, de los cuales 1137 recibieron sedación paliativa. Más del 95% de los pacientes presentaba cáncer. Ningún estudio fue aleatorizado o cuasialeatorizado. Todos se consideraron series de casos clínicos y solamente en tres la obtención de los datos fue prospectiva. El riesgo de sesgo fue alto debido a la falta de asignación al azar. Ningún estudio midió la calidad de vida o el bienestar del paciente, que fueron los resultados primarios de la revisión. Cinco estudios midieron el control de los síntomas mediante cuatro métodos diferentes, por lo que no fue posible el agrupamiento. Los resultados demostraron que, a pesar de la sedación, el delirio y la disnea continuaron siendo síntomas molestos en estos pacientes en los últimos días de su vida. El control de otros síntomas pareció ser similar en los pacientes sedados y no sedados. Sólo un estudio midió los efectos adversos no intencionales de los sedantes y no encontró eventos importantes; sin embargo, cuatro de 70 participantes parecieron presentar delirio inducido por los fármacos. El estudio no informó depresión respiratoria. De los 14 estudios, 13 midieron el tiempo de supervivencia desde el ingreso o la derivación hasta la muerte, y ninguno demostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo sedado y el no sedado.
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