Les agonistes bêta 2-adrénergiques à action prolongée dans le traitement des personnes atteintes de BPCO

Nous avons voulu déterminer si l’administration deux fois par jour d’un agoniste bêta 2-adrénergique en inhalation était plus efficace que le traitement avec un faux inhalateur pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Contexte de la revue
La BPCO est une maladie des poumons qui provoque un rétrécissement des voies respiratoires. En conséquence, les personnes souffrant de BPCO présentent des symptômes d’essoufflement, de toux et d’accumulation de mucosités qui s’aggravent au fil du temps. Le tabagisme est la cause la plus courante de la BPCO, qui la quatrième ou cinquième cause la plus fréquente de décès dans le monde.

Le salmétérol et le formotérol en inhalation, connue sous le nom d’agonistes bêta 2-adrénergiques à action prolongée (b2-LDA), sont largement utilisés pour gérer les symptômes de la BPCO ; il est donc important de comprendre leurs bénéfices et leurs effets secondaires. Ils sont souvent introduits lorsque les traitements inhalés pour le soulagement rapide des symptômes (par ex. le salbutamol) ne sont plus utiles. Les b2-LDA sont conçus pour être pris deux fois par jour afin de contrôler les symptômes et réduire la probabilité de poussées.

Qu’avons-nous trouvé ?
Vingt-six études (incluant 14 939 personnes présentant des symptômes modérés à sévères de BPCO) comparaient le salmétérol ou le formotérol deux fois par jour avec un inhalateur factice. Les preuves recueillies pour cette revue sont à jour jusqu’à juin 2013. Les résultats des études ont été décrites le plus souvent après six mois de traitement, mais certains ont été rapportés à trois mois et d’autres avec jusqu’à trois ans de recul. Un plus grand nombre d’hommes que de femmes a participé aux études ; ces patients présentaient des symptômes modérés à sévères lorsqu’ils débutaient le traitement.

Les personnes ayant pris un b2-LDA en inhalation ont présenté une amélioration supérieure sur les échelles de qualité de vie que celles utilisant des inhalateurs factices, et ont eu moins de poussées graves nécessitant une hospitalisation (18 de moins sur 1000). Elles présentaient également une meilleure fonction pulmonaire que les personnes ayant pris un placebo. Les b2-LDA inhalés n’ont pas réduit le nombre décès, et aucune différence significative n’a été observée dans le nombre de personnes ayant eu des événements indésirables graves pendant la prise du médicament.

Ces études étaient le plus souvent financées par des laboratoires pharmaceutiques, et elles étaient généralement bien conçues. Les personnes participant aux études ne savaient pas quel traitement elles prenaient, pas plus que les personnes réalisant ces études. Plusieurs études ne décrivaient pas décrit les poussées, les hospitalisations ni le volume pulmonaire, de sorte qu’il n’y a un risque que les résultats de futures études puissent modifier la force des conclusions. En outre, des variations considérables ont été observées entre les études sur les effets des inhalations de b2-LDA sur la qualité de vie, les effets secondaires graves et la fonction pulmonaire. Cela peut s’expliquer en partie par la variabilité des méthodes d’étude concernant les médicaments que les sujets pouvaient continuer à prendre.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérées issues de 26 études ont montré que les agonistes bêta 2-adrénergiques à longue durée d’action inhalés sont efficaces à moyen et long terme pour les patients atteints de BPCO modérée à sévère. Leur utilisation est associée à une amélioration de la qualité de vie et une réduction des exacerbations, y compris celles nécessitant une hospitalisation. Dans l’ensemble, les résultats ont montré que les b2-LDA inhalés n’ont pas permis de réduire significativement la mortalité ni les événements indésirables graves.

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Contexte: 

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire progressive qui provoque des symptômes d’essoufflement, de toux et d’accumulation de mucosités. Elle est le quatrième ou cinquième cause la plus fréquente de décès dans le monde et est associée à des frais de santé considérables.

Les agonistes bêta 2-adrénergiques à longue durée d’action (b2-LDA) inhalés sont couramment prescrits pour traiter les symptômes de la BPCO lorsque les agents à courte durée d’action ne suffisent plus. Le traitement avec un b2-LDA inhalé deux fois par jour vise à soulager les symptômes, à améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de vie, à freiner le déclin de la fonction pulmonaire voire à améliorer celle-ci, et à prévenir et traiter les exacerbations.

Objectifs: 

Évaluer les effets des agonistes bêta 2-adrénergiques à action prolongée administrés deux fois par jour par rapport à un placebo chez des patients atteints de BPCO, sur la base de critères de jugement cliniquement importants, principalement la qualité de vie et le traitement des exacerbations de la BPCO.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, ClinicalTrials.gov et les sites Internet des laboratoires en juin 2013.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) en parallèle portant sur des populations de patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Les études devaient durer au moins 12 semaines et être conçues pour évaluer l’efficacité et l’innocuité des agonistes bêta 2-adrénergiques à longue durée d’action par rapport à un placebo.

Recueil et analyse des données: 

Les données et les caractéristiques ont été extraites indépendamment par deux auteurs de la revue, et chaque étude a été évalué pour identifier les sources potentielles de biais. Les données de tous les critères de jugement ont été combinées et subdivisées en sous-groupes pour différents b2-LDA (formotérol 12 µg, formotérol 24 µg et salmétérol 50 µg), puis ont été analysées séparément pour chaque b2-LDA agent et classées en sous-groupes selon la durée de l’essai. Des analyses ont été réalisées pour déterminer la proportion de participants prenant des corticoïdes en inhalation et les études ayant un taux d’attrition élevé ou irrégulier.

Résultats principaux: 

Vingt-six ECR remplissaient les critères d’inclusion, et affectaient de façon aléatoire un total de 14 939 personnes souffrant de BPCO à un b2-LDA ou à un placebo. La durée des études allait de trois mois à trois ans ; la durée médiane était de six mois. Les participants étaient plus souvent des hommes présentant des symptômes modérés à sévères lors de la randomisation, le volume expiratoire maximal en 1 seconde (FEV1) moyen était compris entre 33 % et 55 % de la valeur normale prédite dans les études, et la moyenne au Questionnaire respiratoire de St George (SGRQ) allait de 44 à 55 lorsqu’elle était rapportée.

Des preuves de qualité modérée ont montré que le traitement par les b2-LDA amélioraient la qualité de vie selon le score SGRQ (différence moyenne (DM) -2,32, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -3,09 à -1,54 ; I 2 = 50 %; 17 essais incluant 11 397 personnes) et réduisait le nombre d’exacerbations nécessitant une hospitalisation (rapport des cotes (RC) de 0,73, IC à 95 % de 0,56 à 0,95 ; I2 = 10 %; sept essais totalisant 3804 personnes). En termes absolus, 18 personnes de moins sur 1000 ont été hospitalisées à la suite d’une exacerbation pendant le traitement avec les b2-LDA sur une durée en moyenne pondérée de 7 mois (IC à 95 % entre 3 et 31 de moins). Les scores se sont également améliorés dans le Questionnaire sur les maladies respiratoires chroniques (CRQ), et un plus grand nombre de personnes recevant un traitement par un b2-LDA traitement a montré une amélioration cliniquement importante d’au moins quatre points sur le SGRQ.

Le nombre de personnes qui ont eu des crises nécessitant un traitement à base de corticoïdes oraux ou d’antibiotiques était également plus faible chez les patients sous b2-LDA (52 de moins sur 1000 traités pendant 8 mois ; IC à 95 % entre 24 à 78 de moins, preuves de qualité modérée).

La mortalité était faible, et les résultats combinés de toutes les études ont montré que le traitement avec les b2-LDA n’avait pas affecté de manière significative la mortalité (RC 0,90, IC à 95 % de 0,75 à 1,08 ; I2 = 21 %; 23 essais comprenant 14 079 personnes, preuves de qualité modérée). Le traitement avec un b2-LDA n’affectait pas le taux d’événements indésirables graves (OR 0,97, IC à 95 % de 0,83 à 1,14 ; I2 = 34 %, preuves de qualité moyenne), bien qu’il y ait eu une hétérogénéité considérable et inexpliquée, notamment entre les deux doses de formotérol.

Le traitement avec les b2-LDA a amélioré la FEV1 avant administration de 73 ml de plus que le placebo (IC à 95 % de 48 à 98 ; I2 = 71 %, preuves de faible qualité), et les patients étaient plus susceptibles de se retirer de la branche placebo que du traitement b2-LDA (RC 0,74, IC à 95 % de 0,69 à 0,80 ; I2 = 0 %). Le taux de retrait plus élevé dans le groupe placebo pourrait réduire notre confiance dans certains résultats, mais la disparité est plus susceptible de réduire l’ampleur de différence entre le b2-LDA et le placebo que d’entraîner une surestimation de l’effet réel ; le retrait des études présentant le plus fort risque de biais, sur la base d’un taux d’attrition élevé et déséquilibré, n’a pas changé les conclusions pour les principaux critères de jugement.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.